本文全名是“《入排标准》，偏执于‘流行病学史’，新冠诊断之误”。1月1日，《不明原因的病毒性肺炎诊疗方案（试行版）》在武汉‘紧急完成’，该方案由国家专家组成员，呼吸与危重症医学专家、中日友好医院副院长曹彬执笔，它‘汇集了所有最初参与患者救治（的）专家的贡献’，包括第一批国家卫健委专家组专家，湖北和武汉当地医疗专家。‘鉴于当时疫情主要集中在武汉市，第一版诊疗方案写成后并未对全国印发，重点印发至武汉市各级医疗卫生机构’。作为疫情初期仓促赶就的第一个诊疗方案，它虽然存在一些问题，但相对科学合理，如能被贯彻实施，当是幸事。然而，合理败于荒谬的剧目再次上演。1月2日~1月3日间，《不明原因的病毒性肺炎医疗救治工作手册》编制、印刷完成。武汉市卫健委做了一件别出心裁的事，他们同时制作了两个手册版本，一为绿皮手册，一为白皮手册，绿皮手册给了国家卫健委专家组，白皮手册则向武汉的医疗单位--医院传达、落实。两版手册的相同之处是，它们有九份文件是一样的，它们的第一份文件都是上面提到的《不明原因的病毒性肺炎诊疗方案（试行版）》（以下简称《试行诊疗方案》）。两份手册内容上的不同是，绿皮手册只有九份文件，白皮手册则有十份文件，白皮手册中多塞了一份文件--武汉市卫健委自行制定的《不明原因的病毒性肺炎入排标准》（以下简称《入排标准》），这份文件是白皮手册的第二份文件。
左：绿皮手册目录，右：白皮手册目录 制图/李强两份手册使用上的不同是，按绿皮手册，病例诊断的标准是《试行诊疗方案》中的“病例定义”；按白皮手册，在应用《试行诊疗方案》的“病例定义”前，先要达到《入排标准》。但是，这个《入排标准》是“病例定义”的强化，达到《入排标准》则一定符合“病例定义”，所以，《入排标准》实际上取代了“病例定义”，使后者失去了存在意义。《入排标准》远比“病例定义”苛刻，这主要表现在两个方面：其一，《入排标准》将“华南海鲜市场暴露史或类似病人接触史”作为纳入的必要条件，而“病例定义”则只将其作为符合定义的或然条件之一。《入排标准》相当于一个串联电路，而“病例定义”则相当于一个并联电路。上述用于参照的“类似病人”指已达到入排标准的病人。《入排标准》将感染链条与华南海鲜市场无关（即没有交集）的患者一概排除在确诊之外；同时，与华南海鲜市场感染联系较远的患者，在实际操作中，也往往被排除在确诊之外。其二，把高烧（发热≥38℃）作为纳入的必要条件。低烧患者，高烧前低烧的患者，不明显发烧或不发烧的患者，只咳嗽或干咳而不发烧的患者，轻微症状或其它症状的患者（如腹泻，乏力，肌肉酸痛，嗅觉、味觉丧失等等），还没确诊就自愈或退烧的患者，也都被《入排标准》排除在确诊之外，更不用说无症状患者了。应该指出，“病例定义”虽然相对合理，但也存在一些问题，比如下面的两个：一、也将发热作为确诊的必要条件，尽管其未限制发烧温度；二、也将“发病早期白细胞总数正常或降低，或淋巴细胞计数减少”作为确诊的必要条件，这一条件其实是新冠重症患者的特征，非重症患者的此项特征可能并不明显。1月初，《入排标准》制定后，武汉卫健委立即将之随白色手册向下传达、推行。1月3日（前后），各三甲医院召开科室主任会议，院领导按白天手册口头传达《入排标准》，指示与会者，如‘病例达不到这个《入排标准》，就不必上报’。院领导们还强调，科室主任们向下传达该标准时，‘只能通过面授、电话，或者微信语音传达。”武汉一家三甲医院的重症医学科主任井坤（化名）告诉中青报记者，他们医院1月3日的科室主任会议结束后，他所在的重症医学科马上开辟出10多张隔离病床，用来收治不明原因肺炎患者。从第一位患者入住开始，不到3天时间就满床了。这些病毒性肺炎患者，大部分是从外院转来的，有些人发病后“已经在外面游荡了一个多星期”。井坤科室收治的病人，当时大部分人都处在昏迷中，脖子上插着气管，有的人甚至上了ECMO（人工膜肺），躺在床上一动不动。井坤认为，“他们的临床表现太独特了，毫无疑问就是这个病。”，他们的相似点还体现在肺部CT影像里，“白的，全是白的”。但是，这十几名病人没有一个完全符合《入排标准》，很多患者没有华南海鲜市场接触史，也有发烧不到38℃的，有没有经过规范抗菌治疗的。井坤说，“按照这样的标准（入排标准），我们一个都报不上去。”。井坤坚持把这些病例全报上去了（报到医院），结果全被否决打回来了，因为无视“标准”，井坤被一位院领导“严厉批评”。另一家三甲医院急诊科主任李夏（化名）告诉中青报记者，他所在医院的两个院区1月1日开辟了发热门诊。1月4日那天，发热病人猛增到102名，“是平时的好几倍”。但是，因为标准“严格得不得了”，这些病人“根本没有一个符合（《入排标准》）。”，李夏曾就《入排标准》向医院领导质疑过，尤其是“为什么要求患者必须有华南海鲜市场接触史”，但没有得到回应。离华南海鲜市场最近的优抚医院，也忠实地执行了《入排标准》。该医院12月中旬即有数例不明原因肺炎患者就诊，1月上旬又发现了医护人员和住院患者被感染的情况，但是，后面这些新的病例因为没有华南海鲜市场接触史，不符合《入排标准》，所以根本没有上报。 一位武汉市中心医院医生杨珥（化名）向南方周末记者反映，1月初就有很多患者没有华南海鲜市场接触史，但有了临床症状和影像学依据。此外，陆续有医护人员在接触患者后出现了同样症状。关于病情上报，他们收到的要求是不允许填“不明原因肺炎”，乃至“病毒性肺炎”，只能写“肺部感染”（即以“肺部感染”上报）。 武汉大学中南医院重症医学科（ICU）主任彭志勇曾当场向来院调查的武汉市卫健委专家组抗议‘诊断标准太苛刻，很容易漏掉真实的病人’，随后，在与钟南山为组长的国家卫健委高级别专家组（第三批国家卫健委专家组）见面时，彭志勇又再次批评了这一标准。对于因此错失黄金防控期，彭志勇至今仍气愤不已：“这是传染病啊，事关防疫疾控大局，临床确诊标准弄得那么高，放掉有病的人，对社会危害很大。”武汉市（另）一家三甲医院的急诊科主任刘越（化名）在此次疫情中被感染。刘越告诉中青报记者，因为官方公布的数据一直没有增长，还说没有明显人传人，就没当回事。1月6日他们病房就住进了一名肺炎病人，但他并没有警惕。到后来，他负责的16张病床，被4个家庭占据时，他才清楚地意识到“这个病，人传人”。 1月3日，武汉市卫健委发布第二次情况通报，称“共发现符合不明原因的病毒性肺炎诊断患者44例”，“未发现明显的人传人证据”。以上，我们看到了新冠疫情早期的诊断中，过分偏执于“流行病学史”的严重弊病。那么，这个问题，后来一定改过来了吧？很遗憾，这个荒谬的偏执，一直没有得到真正的纠正。1月15日，国家卫健委（内部）发布《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第一版）》，以下简称《诊疗方案（试行）》，以替代1月1日于武汉制定的《不明原因的病毒性肺炎诊疗方案（试行版）》。《不明原因的病毒性肺炎入排标准》虽同时失效，但它的精神不死，被国家卫健委的各版《诊疗方案（试行）》忠实地继承了下来。《诊疗方案（试行）》从第一版到第七版，始终如一地坚持先进行流行病学（史）追溯，符合了，才能成为疑似病例，成为疑似病例才有机会作病毒检测，才可能确诊。或者说，就是先不看这个病本身，先必须搞清你得病的来龙去脉，如果搞不清楚，那不管你的症状多符合，不管你都病成什么样了，你都没资格得（被诊断为）这个病。再换句话说，国家卫健委的七版《诊疗方案（试行）》，就“流行病学史”在诊断中的作用而言，没有本质区别，它们无一例外地，全都将地区或患者的暴露史（接触史）作为疑似病例（第一版叫观察病例）的先决条件，除非群集发病。当然，随着疫情扩散出武汉，扩散到湖北，扩散到中国各地，这些方案中的接触区域也从最初的华南海鲜市场分别调整为武汉，武汉及周边地区，病例持续传播地区，病例报告社区等等。大家不妨去看看第七版的诊疗方案（全称《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》），这个方案是3月4日颁布实施的（3月3日印发），是目前最新的一版诊疗方案。按此方案，成为疑似病例的先决条件是：或者群集性发病，或者有武汉市及周边地区，病例报告社区的接触史，或这些地区、社区的病例、患者的接触史。国家卫健委的七版《诊疗方案（试行）》，其“流行病学史”相关的共同问题，会产生什么样的恶果？列举两个情况。一，延误检测，造成大量迟诊，迟治。可能有患者未确诊就死亡，或未确诊就症状缓解，客观效果是确诊数字大大低于真实的病例数字；二，造成大量漏诊、漏治，埋下严重的传播扩散隐患。如果某位发病者，他不属于群集性发病者之一，他也说不清楚自己与疫情传播地区、病例报告社区，已有病人之间的接触史，那么，这个病人就不具备成为疑似病例的资格，就没资格作病毒检测，更不可能确诊。因为没有确诊，连疑似病人都不是，所以，不论他是否已处于隔离状态，他的密切接触者都不会被追查、隔离。他什么时候能成为疑似病例呢？当他把周围的人感染了一大圈，或它的密切接触者们（及接触者的接触者们）纷纷开始发病，形成群集性发病的情况，这个时候，他才有资格成为疑似病例，才有机会做病毒检测，才有可能成为确诊病例。就是这么荒谬搞笑，难以相信它们是国家级的诊疗方案，并且一直沿用了几个月，但它的确是事实。抗疫的数字成绩这么优异，离不开这些诊疗方案的功劳。“流行病学史”上溯、追踪，是一项重要工作，它对于疫情溯源，对于摸清感染链条，追查其它感染者，对于遏制病情传播、扩散，都具有重大意义，但是，这不等于说“流行病学史”追溯可以滥用，可以从一种诊断参考上升为确诊标准。“流行病学史”追溯工作本应与临床检查，病毒检测，病例确诊并行推进，互不阻碍，然而，中国国家卫健委制定的七个版本的《诊疗方案》，在几个月的时间里，却不仅将“流行病学史”一直作为确诊的近乎必要条件，还将之作为确定疑似病例和进行病毒检测的近乎先决条件。这么荒谬的事情，为什么会发生？为什么一直畅通无阻？为什么始终得不到纠正？这些，不值得我们低首深思吗？关于新冠起源，我的相关文章:covid-19的零号病人可能不是一个人来自covid-19武汉早期病例的启示其它新冠疫情相关的文章：武汉新冠病亡人数估算武汉新冠病例数推算新冠中国病亡人数的简单估算真实的谎言：从不明原因肺炎到新冠（上）真实的谎言：从不明原因肺炎到新冠（中）
