本文全名是“《入排標準》，偏執於‘流行病學史’，新冠診斷之誤”。

1月1日，《不明原因的病毒性肺炎診療方案（試行版）》在武漢‘緊急完成’，該方案由國家專家組成員，呼吸與危重症醫學專家、中日友好醫院副院長曹彬執筆，它‘匯集了所有最初參與患者救治（的）專家的貢獻’，包括第一批國家衛健委專家組專家，湖北和武漢當地醫療專家。‘鑑於當時疫情主要集中在武漢市，第一版診療方案寫成後並未對全國印發，重點印發至武漢市各級醫療衛生機構’。

作為疫情初期倉促趕就的第一個診療方案，它雖然存在一些問題，但相對科學合理，如能被貫徹實施，當是幸事。然而，合理敗於荒謬的劇目再次上演。

1月2日~1月3日間，《不明原因的病毒性肺炎醫療救治工作手冊》編制、印刷完成。武漢市衛健委做了一件別出心裁的事，他們同時製作了兩個手冊版本，一為綠皮手冊，一為白皮手冊，綠皮手冊給了國家衛健委專家組，白皮手冊則向武漢的醫療單位--醫院傳達、落實。

兩版手冊的相同之處是，它們有九份文件是一樣的，它們的第一份文件都是上面提到的《不明原因的病毒性肺炎診療方案（試行版）》（以下簡稱《試行診療方案》）。

兩份手冊內容上的不同是，綠皮手冊只有九份文件，白皮手冊則有十份文件，白皮手冊中多塞了一份文件--武漢市衛健委自行制定的《不明原因的病毒性肺炎入排標準》（以下簡稱《入排標準》），這份文件是白皮手冊的第二份文件。

左：綠皮手冊目錄，右：白皮手冊目錄 製圖/李強

兩份手冊使用上的不同是，按綠皮手冊，病例診斷的標準是《試行診療方案》中的“病例定義”；按白皮手冊，在應用《試行診療方案》的“病例定義”前，先要達到《入排標準》。但是，這個《入排標準》是“病例定義”的強化，達到《入排標準》則一定符合“病例定義”，所以，《入排標準》實際上取代了“病例定義”，使後者失去了存在意義。

《入排標準》遠比“病例定義”苛刻，這主要表現在兩個方面：

其一，《入排標準》將“華南海鮮市場暴露史或類似病人接觸史”作為納入的必要條件，而“病例定義”則只將其作為符合定義的或然條件之一。《入排標準》相當於一個串聯電路，而“病例定義”則相當於一個並聯電路。

上述用於參照的“類似病人”指已達到入排標準的病人。《入排標準》將感染鏈條與華南海鮮市場無關（即沒有交集）的患者一概排除在確診之外；同時，與華南海鮮市場感染聯繫較遠的患者，在實際操作中，也往往被排除在確診之外。

其二，把高燒（發熱≥38℃）作為納入的必要條件。低燒患者，高燒前低燒的患者，不明顯發燒或不發燒的患者，只咳嗽或乾咳而不發燒的患者，輕微症狀或其它症狀的患者（如腹瀉，乏力，肌肉酸痛，嗅覺、味覺喪失等等），還沒確診就自愈或退燒的患者，也都被《入排標準》排除在確診之外，更不用說無症狀患者了。

應該指出，“病例定義”雖然相對合理，但也存在一些問題，比如下面的兩個：
一、也將發熱作為確診的必要條件，儘管其未限製發燒溫度；
二、也將“發病早期白細胞總數正常或降低，或淋巴細胞計數減少”作為確診的必要條件，這一條件其實是新冠重症患者的特徵，非重症患者的此項特徵可能並不明顯。

1月初，《入排標準》制定後，武漢衛健委立即將之隨白色手冊向下傳達、推行。1月3日（前後），各三甲醫院召開科室主任會議，院領導按白天手冊口頭傳達《入排標準》，指示與會者，如‘病例達不到這個《入排標準》，就不必上報’。院領導們還強調，科室主任們向下傳達該標準時，‘只能通過面授、電話，或者微信語音傳達。”

武漢一家三甲醫院的重症醫學科主任井坤（化名）告訴中青報記者，他們醫院1月3日的科室主任會議結束後，他所在的重症醫學科馬上開闢出10多張隔離病床，用來收治不明原因肺炎患者。從第一位患者入住開始，不到3天時間就滿床了。這些病毒性肺炎患者，大部分是從外院轉來的，有些人發病後“已經在外面遊蕩了一個多星期”。

井坤科室收治的病人，當時大部分人都處在昏迷中，脖子上插着氣管，有的人甚至上了ECMO（人工膜肺），躺在床上一動不動。井坤認為，“他們的臨床表現太獨特了，毫無疑問就是這個病。”，他們的相似點還體現在肺部CT影像里，“白的，全是白的”。但是，這十幾名病人沒有一個完全符合《入排標準》，很多患者沒有華南海鮮市場接觸史，也有發燒不到38℃的，有沒有經過規範抗菌治療的。井坤說，“按照這樣的標準（入排標準），我們一個都報不上去。”。井坤堅持把這些病例全報上去了（報到醫院），結果全被否決打回來了，因為無視“標準”，井坤被一位院領導“嚴厲批評”。

另一家三甲醫院急診科主任李夏（化名）告訴中青報記者，他所在醫院的兩個院區1月1日開闢了發熱門診。1月4日那天，發熱病人猛增到102名，“是平時的好幾倍”。但是，因為標準“嚴格得不得了”，這些病人“根本沒有一個符合（《入排標準》）。”，李夏曾就《入排標準》向醫院領導質疑過，尤其是“為什麼要求患者必須有華南海鮮市場接觸史”，但沒有得到回應。

離華南海鮮市場最近的優撫醫院，也忠實地執行了《入排標準》。該醫院12月中旬即有數例不明原因肺炎患者就診，1月上旬又發現了醫護人員和住院患者被感染的情況，但是，後面這些新的病例因為沒有華南海鮮市場接觸史，不符合《入排標準》，所以根本沒有上報。

一位武漢市中心醫院醫生楊珥（化名）向南方周末記者反映，1月初就有很多患者沒有華南海鮮市場接觸史，但有了臨床症狀和影像學依據。此外，陸續有醫護人員在接觸患者後出現了同樣症狀。關於病情上報，他們收到的要求是不允許填“不明原因肺炎”，乃至“病毒性肺炎”，只能寫“肺部感染”（即以“肺部感染”上報）。

武漢大學中南醫院重症醫學科（ICU）主任彭志勇曾當場向來院調查的武漢市衛健委專家組抗議‘診斷標準太苛刻，很容易漏掉真實的病人’，隨後，在與鍾南山為組長的國家衛健委高級別專家組（第三批國家衛健委專家組）見面時，彭志勇又再次批評了這一標準。

對於因此錯失黃金防控期，彭志勇至今仍氣憤不已：“這是傳染病啊，事關防疫疾控大局，臨床確診標準弄得那麼高，放掉有病的人，對社會危害很大。”

武漢市（另）一家三甲醫院的急診科主任劉越（化名）在此次疫情中被感染。劉越告訴中青報記者，因為官方公布的數據一直沒有增長，還說沒有明顯人傳人，就沒當回事。1月6日他們病房就住進了一名肺炎病人，但他並沒有警惕。到後來，他負責的16張病床，被4個家庭占據時，他才清楚地意識到“這個病，人傳人”。

1月3日，武漢市衛健委發布第二次情況通報，稱“共發現符合不明原因的病毒性肺炎診斷患者44例”，“未發現明顯的人傳人證據”。

以上，我們看到了新冠疫情早期的診斷中，過分偏執於“流行病學史”的嚴重弊病。那麼，這個問題，後來一定改過來了吧？很遺憾，這個荒謬的偏執，一直沒有得到真正的糾正。

1月15日，國家衛健委（內部）發布《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第一版）》，以下簡稱《診療方案（試行）》，以替代1月1日於武漢制定的《不明原因的病毒性肺炎診療方案（試行版）》。《不明原因的病毒性肺炎入排標準》雖同時失效，但它的精神不死，被國家衛健委的各版《診療方案（試行）》忠實地繼承了下來。《診療方案（試行）》從第一版到第七版，始終如一地堅持先進行流行病學（史）追溯，符合了，才能成為疑似病例，成為疑似病例才有機會作病毒檢測，才可能確診。或者說，就是先不看這個病本身，先必須搞清你得病的來龍去脈，如果搞不清楚，那不管你的症狀多符合，不管你都病成什麼樣了，你都沒資格得（被診斷為）這個病。

再換句話說，國家衛健委的七版《診療方案（試行）》，就“流行病學史”在診斷中的作用而言，沒有本質區別，它們無一例外地，全都將地區或患者的暴露史（接觸史）作為疑似病例（第一版叫觀察病例）的先決條件，除非群集發病。當然，隨着疫情擴散出武漢，擴散到湖北，擴散到中國各地，這些方案中的接觸區域也從最初的華南海鮮市場分別調整為武漢，武漢及周邊地區，病例持續傳播地區，病例報告社區等等。

大家不妨去看看第七版的診療方案（全稱《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》），這個方案是3月4日頒布實施的（3月3日印發），是目前最新的一版診療方案。按此方案，成為疑似病例的先決條件是：或者群集性發病，或者有武漢市及周邊地區，病例報告社區的接觸史，或這些地區、社區的病例、患者的接觸史。


國家衛健委的七版《診療方案（試行）》，其“流行病學史”相關的共同問題，會產生什麼樣的惡果？列舉兩個情況。

一，延誤檢測，造成大量遲診，遲治。可能有患者未確診就死亡，或未確診就症狀緩解，客觀效果是確診數字大大低於真實的病例數字；

二，造成大量漏診、漏治，埋下嚴重的傳播擴散隱患。如果某位發病者，他不屬於群集性發病者之一，他也說不清楚自己與疫情傳播地區、病例報告社區，已有病人之間的接觸史，那麼，這個病人就不具備成為疑似病例的資格，就沒資格作病毒檢測，更不可能確診。因為沒有確診，連疑似病人都不是，所以，不論他是否已處於隔離狀態，他的密切接觸者都不會被追查、隔離。他什麼時候能成為疑似病例呢？當他把周圍的人感染了一大圈，或它的密切接觸者們（及接觸者的接觸者們）紛紛開始發病，形成群集性發病的情況，這個時候，他才有資格成為疑似病例，才有機會做病毒檢測，才有可能成為確診病例。

就是這麼荒謬搞笑，難以相信它們是國家級的診療方案，並且一直沿用了幾個月，但它的確是事實。

抗疫的數字成績這麼優異，離不開這些診療方案的功勞。

“流行病學史”上溯、追蹤，是一項重要工作，它對於疫情溯源，對於摸清感染鏈條，追查其它感染者，對於遏制病情傳播、擴散，都具有重大意義，但是，這不等於說“流行病學史”追溯可以濫用，可以從一種診斷參考上升為確診標準。“流行病學史”追溯工作本應與臨床檢查，病毒檢測，病例確診並行推進，互不阻礙，然而，中國國家衛健委制定的七個版本的《診療方案》，在幾個月的時間裡，卻不僅將“流行病學史”一直作為確診的近乎必要條件，還將之作為確定疑似病例和進行病毒檢測的近乎先決條件。這麼荒謬的事情，為什麼會發生？為什麼一直暢通無阻？為什麼始終得不到糾正？

這些，不值得我們低首深思嗎？



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