近一个月来，美国围绕奥巴马全民医保计划出现了一系列危机。即便是局外人，也感到局内的剧烈震荡和深层角力。虽然前景还不明朗，内情也不公开，但不少新闻媒介已经大致上分析出事件的来龙去脉，接触到两党争吵的本质。我以为，就小奥医保计划的两党争论，虽然表现为围绕孤立的医疗保险，实质上反映出美国两种不同治国理念的冲突。说来也巧，这个冲突中国一直也有，只不过还没有表面化。简单概括，这个冲突就是一统和分治两种治国理念的冲突。

有人会觉得我夸大其词，美国人不是早就解决了统一或者分治的问题了吗？美国的联邦是统一的，UNITED 本身就是一致。但美国的各州独立立法的分治也很特别，别的国家尤其是中国都学不会。这归功于美国开国先贤们的远见，但制度并不一劳永逸地解决认识问题。随着新事物的出现，不同的认识也就是治国理念，还要发生冲突。认识解决了以后，才有可能形成制度来巩固。在没有认识或没有理念的前提下，制度是虚的，好看而已。当然这是题外话，会令一些制度决定论的朋友不爽。

先来看美国冲突双方也就是民主党与共和党的分歧。一般以为，共和党反对民主党的全民医保计划，根本上就是不想搞惠及到每个美国公民的医疗保险。实际上，在要不要全民医保的原则上，两党是一致的。不过小奥很聪明，一口咬定共和党想抛弃穷人，他自己企图占领道德高地。实际上共和党没有被指责的那么坏。只要用心去检索一下资料信息，很快可以发现，共和党反对的不是建立全民医保这个念头，而是反对政府牵头，建立统一的由政府包揽的全民医保体系。在扩大医保范围，让更多人享有医疗保障方面，共和党与民主党一样积极，没有对立。

为了表达清楚，不妨这样说，奥巴马为首的民主党要的是一统，共和党要的是分治。两党在治国目的上没有分歧，分歧在用什么方法。

到目前为止，奥巴马医保计划虽然占了上风，通过法律开始强行实施，但刚一实行，立刻暴露出一统的软肋。为美国联邦政府建立新的医疗保险门户网的四个承包商10月24日到国会作证，承认医保网站10月1日推出时陷入的一系列技术问题。数百万美国人试图登录奥巴马医保网站(www.healthcare.gov)购买私营医疗保险，然而，网站运转不灵，页面冻结，不断出现错误提示。很多人迟迟无法建立账户。一个申请人在表上填写一个妻子两个女儿，但到了保险公司表格却显示他有三个妻子。承包商之一QSSI公司主管斯拉维特在一个国会小组委员会上表示，网站开放之前，他的公司和政府官员就对网站建立期间出现的各种问题表示过担心。但是政府仍按计划开放了网站，结果导致数百万美国人只能盯着电脑屏幕上出现的错误提示，束手无策。

假如这仅仅像奥巴马所信誓旦旦所保证的，只是个技术问题，那倒也好办了。目前网站出现的大量错误和堵塞，只不过由于政府的操之过急。但随着具体步骤的下一步推行，美国人对这个计划能否顺利实行疑问将越来越多。

首先，美国太大了，医保的对象太复杂了。据悉，世界上先进的大国中，唯一没有实行全民医保的只有美国。这不是他们不想搞，而是难度太大。和美国的立国传统商业自由竞争相反，全民医保要把这些自由统统收光，用行政的强制命令，统一规划来做事情。在美国历史上，除了罗斯福新政，别的还没有成功的实例。

俗称“奥巴马医保”的《平价医疗法案》是奥巴马引以为傲的立法成就。全美各州将提供四个级别的保险：铂金、金、银和铜级。铂金级计划保费最高，病人自付金额最低。铜级月费低，但自付额高。金和银级计划的费用介于二者之间。与其他各州一样，加州要求保险公司在每个保险级别都制定福利和收费标准。唯一的变数是每月的保费、医生网络和地区代理人。

令人担心的，是这个庞大计划还没有开始，到底是利是弊还没有被证实，奥巴马就决定立法，用罚款的方式来强迫每个人执行。加拿大是个全民医保国家，但人口只有美国的十分之一。其他欧洲国家更小。但实行到现在，加拿大人对这个体系的评价好坏参半，要求放弃统一，由私人公司参与竞争的呼声越来越高。问题是显而易见的，主要是臃肿拖拉，低效浪费。公营机构和私营机构相比，最大的弊端是，没有人会大公无私地为不是自己的事业奉献。员工们仅有的积极性，能够保证机构在最低水准上维持运作，就不错了。

医保网出现的故障就是一个证明。公营机构搜罗不到私营机构那样杰出的人才，也没有相对吸引人才的高薪。短期突击也可能解决几个主要矛盾，长期运作的大量细节问题，就不能保证了。仅举罚款为例。美国的交通罚款系统，需花费多少人力和财力？要把驾车和不驾车的美国人都包括进来的罚款系统，花费和漏洞的增长可能是几何级的。

左派人士的好大喜功，粗放经营，不考虑细节，美中没有多大分别。他们把想象当成现实，以为只要计划是美好的，实行起来一定会好。但一个小细节的障碍，就会让他们傻眼。CGI联邦的技术官员坎贝尔说，医保网站不是那种大部分人都习惯的标准的客户网站，所以参保过程“对许多美国人来说很困难”。

加州最近发布了健保交换计划的一个梗概。参保“银级”计划者要支付的部分费用包括：自付额（Deductible）2000美元、家庭医生每次面诊病人的支付费（Co-pay）45美元，急诊室病人自己支付250美元。此外，参保人还需支付平均每月321美元的保费（Premium）。看起来最后的结果很可能是，有钱人的医保没有什么大变化。穷人的医疗条件，却不见得有多大改善。可是为了这个好听但不中用的变化，要花费掉多少联邦库中的真金白银，就没有人细算了。

美国人应该聪明一点，看清这个计划的政治内容，不要过于草率地欢欣鼓舞。至少，认清一统和分治的利弊，鼓励政客们把两者的优点加起来，缺点避免掉。既不一边倒向民主党，也不一边倒向共和党。

2013-10-28