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若云:美国老年医保处方药 ( 4 ) 2023-04-14 04:52:22

                         美国老年医保处方药 ( 4 )

作者  若云

第三阶段叫 Coverage Gap,俗称 Donut hole保险公司“不付或少付”这阶段药费,这时制药厂会给予品牌药降价70 % 或50 %,换一句话说,等于是品牌药制造公司付一半多的钱。保险公司付5 % 左右,而病人付协商价格的25 %;还要付非专利处方药费的25%。直到病人今年付的全部药钱,加上公司的70 % 减价等的处方药费达到$7050.00 (2023年)后,进入下一阶段。

第四阶段叫Catastrophic Coverage。笔者戏称“解放阶段”。这期间主要是保险公司付药费,病人只要付等于或低于5 % 的药钱。

5、处方集(Formulary)是保险公司按自己规定的级别,同意付钱(Cover)的处方药名单(Lists)。其实,每个保险公司都有他们自己网内(Network)医生(Provider)、药房 (Pharmacy)和处方集。每年十月十五到十二月七号之间,确定保险公司前,都要看各公司的处方集,必须要查清楚,你用的所有处方药都要在某公司的处方集内,而且都是或大部分在低级别内,即Tier 1、2、3。这种情况下,如果其他条件,如月费(Monthly Premium)、年度预扣费(Annual Deductible)、每年最高自付费(Annual out-off-Pocked Maximum)和各种Copy等都适合的话,便可选择此公司为下年度的医保公司。

实际上,处方集中的处方药主要包含三项,一是公司付钱药物清单。二是每一药物付钱级别(见上述六级)。比如说二个公司都肯付某某药,一个公司定它为二级,你每次只要付5 或 10元;另一公司定为四级,你每次就得付80或95美元。所以选定公司前,必须查看每一公司的处方集。发现都有你要的药,又在较低级别就行。三是处方集里有限制药物,它分三类:一。用此药要事先得到公司批准,末批准则全部自付;二。限制用药量,超过的要你自己付;三。用药顺序,某些情况下,若你的病可有二种药,公司会叫你选用便宜的,无效再用贵的,否则得自付钱。

6、保险公司一般会报销(Cover)部分非处方药 (OTC)),每季度(三个月)给50 – 120元之间。病人去药店或按保险公司规定清单的目录去买。

笔者在《若云:美国老人公寓、医保和法律文件 (下):三.老年医疗保险》 中详细叙述了 叫红蓝卡的“老年医疗保险(Medicare)”,这里就不再重复。但想顺便提一下Medicare 与商业保险的核心区别或优劣:

       

原始老年医疗保险(Original Medicare)cover全部Part A 和 80 % Part B 。若选用它,为了能付昂贵的原始Medicare 不覆盖的 20 %门诊保险(Part B)的共保费(Coinsurance)和Part D处方药费、各种各样的共付费(Copayments)和预扣费(Deductibles、要花大钱的Skilled nursing facility care、眼睛、耳朵、鼻咽喉疾病、国外医疗费用和助听器或眼镜等等,必须还要再买 Part D药物保险(Medicare Drug Coverage)和追加或补充保险(Supplemental Insurance 或Coverage),即包含A、B、C、D、F、G、K、L、M、N 十类不同的医保补缺方案(Medigap Policy。换句话说,若买原始老年医疗保险,就必须同时付相当贵的三类月费,即原始医保、追加医保和处方药保。

而经Medicare 批准,由私營公司所提供的商业公司保险,实际就是Medicare Part C 的优秀医保(Medicare Advantage,它几乎包含或覆盖所有这些项目,即完全 cover 或费用较低。不仅如此,从前年开始,它增加提供健身房锻炼费用,如上所述每季度报销50 - 120美元 OTC 药费。据笔者所知,绝大部分白老头老太都买Part C的私人商业公司保险,不用或不愿意购买原始Medicare。

啰啰嗦嗦说了一大把,归纳起来二句话:忘了(不要)Part D,参加ABC;只交B月费,用药都在处方集低级别里。只要这样,年年省钱省事、平安健康。 

              (本文完) 


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