美國醫療費用奇高無比是全世界的共識。筆者所在的公司，每天都給員工發送<<今日要聞>>，在傳達政府衙門，媒體財團，智囊智腫有關藥物研究發展的新聞，分析和法律政策同時，也夾帶少量醫療領域的綜合信息。最近一篇<<華爾街日報>>報導：2003年美國醫療費用達1.7萬億美元，占DGP的15.3%。手頭沒有其他國家的最新數字。以2001年的數字，美國醫療費用占13.7%，歐洲，日本，加拿大則分別為7-10.5%(不同資料來源，數據會有出入)。顯然，無論從絕對值或是占GDP的百分比，美國都大大高出其他西方國家。

導致巨額醫療費用的原因眾說紛紜，以下是筆者的看法(排列不分先後)。

一，美國的富有使其成為敲骨吸髓的最佳對象

醫療服務同商品社會的其他商品和服務相比較有特殊性：消費者對服務的依賴性和盲目性超過普通商品。與普通商品討價還價獲取最低價格不同，無論從知識角度還是技術角度，病人不易從幾十個醫生中找到服務質量相似的最低價。因此，醫療行業儘管並不存在壟斷，但是醫生醫院與其他行業比更容易“搜刮” 病人(這一點同公立私立關係倒不大)。

根據價格制定原則，越富有的人被商家榨取的利潤越高。抵擋轎車，利潤率只有百分之一(如果不賠本的話) 。不是廠家仁慈，而是買這種車的人搜刮餘地太小，一兩百元利潤就已經刮到骨頭了。但是五萬的豪華車，利潤率可達到20%。

根據2001年數據，在扣除醫療費用之後，人均剩餘GDP(美元)：美國3.12萬，英國2.1，日本2.3，加拿大2.2，法國2.2，德國2.1，意大利2.0。由於美國的衣食住行比上述國家便宜，因此，即便當年美國人13.5%用於醫療，其實際購買力還高出上述國家50%。所以美國人的油水更大，有關單位(不僅僅是醫生，醫院，還包括保險公司，醫療儀器公司甚至WALMART也算在內) 對美國人有更“黑” 的餘地 。

兒子剛出生時黃膽偏高(亞洲人比較普遍，拉幾泡就好了) ，醫生一定要送醫院照紫外線，一個護士管三個嬰兒，除去餵奶什麼事也不做，就放在某“醫療儀器” 下照射，48小時後指標從19降到10，回家。收到的賬單(醫院送的副本)：$5100(包括$530的化驗費) 。那怕一個護士看一個嬰兒，也不過500元的工資，剩下四千多呢？醫院“敲榨”了不少(有人看病不付錢，所以付得起的就得多掏) 。不過醫院也沒有把四千都眯了去。就說那台“醫療儀器” 把，就是一台可以升降的小車，周圍有一圈透明有機玻璃，上面安裝四支日光燈。可是這個在老百姓眼裡只值幾百元的東西，醫院可能花了十幾萬。

這種情況在日常工作中常見。比如微波爐在WALMART只能賣到兩三百。但是要是算作“科研儀器” 就不是兩三百的問題了。敝人實驗室購買的“微波爐反應器” ：將微波爐連接一個磁力攪拌器(零售價$200-300) ，一個最低級的機械手自動放樣品(單個購買$2100) ，一台電腦用來控制機械手(撐死$2000-3000) ，所有這四個組成部分，零售價加起來也不應該超過五六千。但是這個反應器買給我們公司多少？根據體積3.5-5萬不等，其核心不過是那個WALMART也能買的微波爐。同樣，“訂書機” 店200元的轉椅，公司要付800多。

因此，醫療費用不僅僅是在醫生醫院，從日光燈管，轉椅這些銷售商廠家到某某醫療器械都在層層“分贓”。要不怎麼說，企業消費雖然只占美國經濟的三分之一，可是對經濟復甦卻事關重大，原因是針對這三分之一的“集團購買力”，利潤占了一大半。


二，美國人命過於“值錢” ，所以大家都來訛詐人命。

這裡要談的是有關醫療事故責任保險問題。敝人在討論美國製藥業時曾經說：一方面人們對藥廠發明出“長生藥” 翹首以待，另一方面又把自己當成疾病受害者而不請願支付代價。與此類似，就醫療費用而言，一方面，美國人對賬單抱怨不斷，仿佛他們的健康，幸福和生命根本不值賬單上的那幾百幾千幾萬。另一方面，當醫生醫院出了醫療事故，病人生命的價碼似乎又一夜之間暴漲得一塌糊塗，索賠起來動輒幾百幾千萬。

根據美國醫療事故訴訟協會(Medical Malpractice Settlements USA) 數字，美國平均每年有大約1%的病人，25萬人，遭遇醫療事故，其中僅僅因為藥物處方錯誤就導致7000人死亡。所有這些醫療事故中有一半病人同醫院打了官司。

需要說明的是，雖然MMS是醫院的對頭組織，其統計數字有誇大醫生責任，壓縮醫療保險費用的傾向(其數字均已Approxinately來修飾) ，以達到多攬客戶，多打官司的目的，但是從他們的數字仍然可以大致了解到當今美國醫療賠償數額之高：平均每件官司的賠償費是13.5萬，5%的賠償費在一百萬以上。

去年敝人因過敏不得不求家庭醫生開個處方(當時“克萊登” 過敏藥還需要處方) ，護士說過兩天吧，醫生不在：都到4小時外的首府遊行抗議去了，沒有三天回不來。抗議什麼？保險費用太高。

美國目前普通家庭醫生的醫療事故保險費都在5-9萬，(看一次病人門診不過收費$80-100而已，每年得看多少病人才能把保險收回來) ，專科醫生，特別是婦科等危險性較高的，保險費可高達20-30萬。導致保險費用高的原因當然多種，但是美國人在得理的時候都不讓人，沒命地索賠是一個重要原因。公司，企業，醫院，醫生，只要有百分之一的錯誤，就是百分之百的責任，百分之一千一萬的賠償。結果是富了少數律師和“受害病人” ，羊毛出在羊身上，這些費用最終都得病人平攤，沒有“發財致富機會” 的絕大多數隻好跟着支付巨額保險。

因此敝人傾向支持無論是醫療事故還是產品質量事故，索賠應該有一個上限。


三，醫療保險到底是保險？還是包辦？

什麼叫保險？以汽車保險為例，是發生事故之後的賠償，不包括事故以外的質量問題和例行維修，通常還有500元需要自理(否則保費極高) 。什麼是房屋保險？是房子燒了塌了砸了的保險，不包括添磚換瓦刷油漆。保險應該是重大災難的補救措施，而不應是例行公事。

曼哈頓研究所醫療中心在研究時發現了一個1951年的醫院賬單：一個正常婦女正常生產的費用(5天醫院) 是$191美元！但是，當年醫療保險的自負部分DEDUCTIBLE竟然是$200。不同立場可以從這個賬單上說明不同問題：說明當年美國人民是多麼的水深火熱，醫療保險是多麼的不成熟，連生孩子的費用都要自掏腰包；也可以說當年的醫療費用多麼便宜，可見醫療費用漲的離譜。

不過，曼哈頓學院用這個賬單也說明另一個問題：1951年的醫療保險是實實在在的醫療“保險” ，也就是作為出了大事後的一種補救，而非例行公事。那時連聲孩子都屬於“例行公事” ，屬於自付範圍。

2004年，正常分娩的費用(2天) 是$5000，自負部分還是$200(有些大公司的醫療保險，比如敝人的公司連$200也沒有，生孩子一份錢不出)。保險公司要承擔95%以上。2004 年的醫療保險，已經成了無所不包的大鍋飯，本來是汽車出了車禍保險公司出面。現在不僅要負責車禍，還要負責廠家的質量問題，甚至還要負責例行檢修，連更換輪胎閘皮甚至機油都屬於“保險” 範圍，其結果，一是保費上漲，二是造成不必要的浪費。CNN最近剛剛播放了一個節目：美國婦女進行過多不必要的檢查，以筆者觀點，這部分是因為沒有自掏腰包的結果。

1998年，韋大哥剛剛出世的時候，幾乎所有的保險公司都不把哥哥的開支算作藥費報銷。可是架不住美國人對人權概念的理解越來越廣，僅僅幾年功夫，越來越多的保險公司不得不“承認” 陽萎也是影響人類幸福的疾病，男人不能做愛，多痛苦呀！於是越來越多的保險公司必須支付小藍藥片。更有的保險公司甚至接受特定條件下的整容手術費用。

通常的社會共識是：醫療是人類文明社會的基本需要，而不應該是奢侈品。但是，到底什麼屬於“基本需要” ，什麼屬於奢侈品呢？如果陽萎是痛苦的，那麼不陽萎，可是找不到漂亮媳婦兒，連性慾都沒有了，豈不一樣痛苦？(當年男克格勃的一項訓練要求，就是要把一個醜女的感情激發出來，雙方都達到高潮。可惜那是克格勃的功夫，一般人望塵莫及，只能靠美女或韋哥) 。如果偉哥也算是基本需求，那保險公司也應當幫助光棍們找到外表稱心如意的老婆，其費用也大可計入醫療費用之中。

高膽固醇，糖尿病，這些多數情況下屬於患者自身不良習慣早成的後果，社會卻很少去責怪患者。社會花在為勞苦大眾爭取同富人一樣看病權力的人力物力，大大超過勸告這些人每天到街口走上一小時。


四，30%的醫療費用是行政開支？！

根據一項統計，美國醫療費用中有25%(也有說30%)是行政開支，到現在筆者對這個數字仍然是將信將疑。後來了解到美國醫院支付費用的方式，才多少對高行政費有了一點認識。

醫院索取費用並非象超市那樣所有服務有一個不變的收費標準，而是在很大程度上“見機行事” (因此<<消費者報告>>特別提醒病人在收到賬單之後應該逐項核實) ，醫院的目標是對每一個病人收取最高金額，有時高到離譜的地步。但醫院這樣做也是由於惡性循環所至：很多病人無法支付醫療費用，保險公司又斤斤計較，導致雙方金匾大字的買賣成了街頭討價還價的小販，能蒙就蒙，能抬就抬，能砍就砍。

保險公司對醫院的每一筆賬單都逐項核實還價，具體操作同汽車保險非常相似：雙方對每一項收費到底應該支付多少一筆一筆地算，就象保險公司同汽車行討價還價一樣。這樣作效率很低，而且雙方長期形成一種不信任的關係，一個滿天要價，一個胡砍亂劈，雙方都把責任推給對方。資料說保險公司支付的金額平均只有醫院要價的一半，你即可以說醫院開價之高，也可以說保險公司吝嗇的可以。

另外，大部分的行政開支是用在每一筆保險的前半部分，如果企業國家將現有保險福利適當轉給個人，同時適當增加個人的自付金額，不僅可以降低看病次數，還可以省去每筆保險的開頭部分，而這部分是行政開支的大部分。


總之，敝人認為美國醫療保險比其他國家貴，有一定的道理。但是也有其他不少原因是可以改進的：美國的醫療保險包括了許多不應該包括的項目；自負部分太少，導致擁有保險的人有濫看病傾向；醫療事故保險太昂貴，使得醫生為了避免可能的責任，經常做許多不必要的化驗檢查(還有人指責非法移民給美國醫療帶來的負擔，甚至匯率的變化等等) ，等等。好在儘管美國人抱怨頻多，但就美國的生產力而言，美國醫療費用還在民眾的實際可承受範圍之內。