目前，美国国内最重要的话题就是医疗保险改革，而医疗保险改革争论中最核心的议题就是要在享有保险的基础上增加公有保险。

美国现有医疗保险体系主要由雇主提供保险组成，全国共有2.55亿人拥有医疗保险，其中2亿人由私人保险公司提供的医疗保险，8700万人由政府提供医疗保险，这些人包括退休人员以及穷人，私人保险公司和政府向85%左右的人提供医疗保险，仍然有15%左右的人没有医疗保险，也就是说，共有4600万人没有医疗保险，其中有1200万人是非法移民，自然不会由医疗保险，还有2000万左右的人年收入在5万美元以上，但却选择不购买医疗保险，这些人多数是 20多岁的年轻人，他们以自己良好的健康状况去下了赌注。

这些年来，美国医疗保险系统面临的问题，不仅是4600万人没有医疗保险，而且美国医疗费用不断上升，占国民生产总值的17.6%，即2.5万亿美元，花费居世界之首，据预测，到2018年，美国医疗费用要攀升到4.4万亿美元，医疗费用的上升超过国民生产总值的增长，在2008年至2018年之间，医疗费用年上升率为6.2%，而国民生产总值仅有年增加4.1%，更严峻的是，在3年之内，美国政府资助的退休人员以及穷人保险要达到医疗总费用的一半。此外，那些没有保险的人并非是得不到任何的医治，他们可以随时冲进急诊室，或者在交通事故后被送进医院，按美国的法律规定，医院不能因没有保险拒绝医治，一年下来，那也是一笔极为可观的医疗费用，最终落到纳税人的身上。

在过去几届总统任职期间，医疗保险改革曾经是执政的要点之一，1992年，克林顿上任后即推出政府管理的全民医疗保险，结果是彻底的失败，布什任职期间，试图从另一个角度来改革美国的医疗体系，布什政府要通过退税、增加大众的税前医疗储蓄来做一些改革，但对美国医疗体系没有根本上的改变。在竞选期间，奥巴马就把医疗体系的改革作为一个重点，他对自己的支持者许诺，一定要完成民主党半个世纪以来的梦想，那就是实现全民保险，要让每一个人都有医疗保险，他称美国是唯一一个发达国家没有实现全民享有医疗保险的国家，那实在是一种毫无借口的耻辱。上任之后，奥巴马在完成7800亿美元的经济刺激方案后，他就把重点转移到医疗保险方案之上，在奥巴马的授意之下，国会民主党领导层提出了一千多页医疗改革方案。

按奥巴马的说法，他的医疗保险改革方案要解决美国医疗体系的两大问题，一是让所有人享有医疗保险，二是要降低医疗费用。要解决这两个问题，可以通过不同的途径，奥巴马选择的途径就是推出一个联邦政府管理的新的医疗保险系统。具体地讲，奥巴马称，他的方案既可以给大众更多的选择，保证所有人都能有医疗保险，又能够通过公有医疗保险去降低医疗费用的成本。听起来，奥巴马的计划几乎是完美无暇，但奇怪的是，据最新的民意调查，有一半以上的美国选民反对奥巴马的医疗保险改革方案，前几天，数十万人在华盛顿游行示威，主要议程之一就是抗议奥巴马医疗保险方案，过去两个月来，在美国全国各地的群众会议上，众多的选民向自己选区的国会议员表达出极大愤怒，坚决反对奥巴马的医疗保险改革方案。

那么，对于如此完美的奥巴马医疗保险方案，为什么却有那么多人反对呢？当然是因为奥巴马医疗保险改革方案完美得过了头，完美得让人难以置信，在医疗保险系统中增加4600万人，却能降低医疗费用的成本，现有国家管理和经营的医疗保险系统已经面临破产，却还要增加更多政府管理的医疗保险，这几乎就是天方夜谭。事实上，据非党派的国会预算研究，奥巴马的医疗保险改革方案不仅不能降低医疗费用的成本，反而要增加联邦政府的预算赤字1.6万亿美元，当然那样的赤字最后要通过税收转移到纳税人的身上。

最为关键的一点，按照民意调查，80%以上对他们现有医疗保险感到满意，也就是说，那些有医疗保险的人都不愿意有重大的改变。如果奥巴马要为那些没有医疗保险人买上保险，也不会遭遇到那么大的阻击，问题是帮助那些没有保险的人并非奥巴马医疗保险改革方案的真正目的，奥巴马试图改变的是美国整个的医疗保险体系，也就是说，他希望联邦政府最终能够完全控制美国的医疗保险系统，也就是17%的国民生产总值。

可是，奥巴马不是说过公有医疗保险只是一个选择，其他人可以保留自己的现有保险那样的权利吗？奥巴马说得没错，在刚开始的时候，公有医疗保险只是一个选择，但人们会逐渐地被推向政府的保险系统。因为奥巴马的政府保险并非免费的午餐，在那样的医疗保险体系之下，所有有收入的人都必须购买保险，否则，政府要对公司或个人征收罚款，如此，公司就可能会比较罚款与购买保险的价格，如果罚款更低的话，公司就选择交罚款，把雇员推向政府保险体系，从而许多人会失去雇主提供的私人保险公司的医疗保险。

此外，对于许多美国人来说，政府管理和经营下的保险不仅是一个治疗身体的事情，而且还是失去自由选择的问题，因为在政府管理的医疗系统之下，患者会失去一些获得治疗的机会，政府的有关机构要决定谁可以获得治疗，完全有可能以成本来决定人的生死，做一个手术需要排长队。还有，既然政府提供医疗，那政府更可以管理到人们的生活习惯，因为政府完全可以用降低医疗成本借口去干预人们的生活，比如，要求人去吃更加健康的食品等。

因此，从目前的形势来看，多数美国人不仅难以相信奥巴马的完美医疗保险改革方案，而且更是反对奥巴马政府通过公有的医疗保险系统夺取他们的自由。



－－原载：《袁晓明Blog》，2009-10-01
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