在关于健保改革的讨论中，我们常常听到一种说法：在工业化国家中，美国医疗服务的花费最高，服务质量最差。前一个结论是根据医疗费用占GDP的比重；后一个结论是根据一些国民健康指标如平均寿命，婴儿死亡率等。

但是国民健康不只是取决于医疗服务。其他社会条件如犯罪，事故等也影响到平均寿命。事实上，如果排除受伤死亡，美国的平均寿命在工业国家中就排到了第一 名！【注一】另外也有人指出，美国婴儿死亡率高是因为某些种族和非法移民没有得到适当的产前护理。而且美国有很多青少年母亲，生下体重过轻的婴儿。这些更 多地是社会问题。即使在医学范围内，美国人的抽烟人数直到八十年代还是世界上最高的。这引起的健康损害到今天还有影响。而且美国超重的人数极多，糖尿病的 发病率也很高。这些严格说来都是医疗服务以外的问题。所以，以平均寿命和婴儿死亡率等总体指标来评价医疗系统的有效性，可能是过于简单的做法。

最近，宾州大学两名研究人员发表了一篇报告，从前列腺癌和乳房癌的诊断与治疗来比较美国与其他国家的医疗服务。【注二】

前列腺癌与生活习惯，生活环境等关系不大。如果得到早期诊断治疗，病人存活的机会很大。前列腺癌的早期诊断主要靠PSA的验血指标。而这项检验是在美国最 早推广的。到现在国际上对于PSA检验仍然有争议，因为存在相当高的假阳性可能，而且即使得了前列腺癌也不一定值得治疗，特别是对高龄病人。在美 国，PSA检验比其他国家要普遍得多。例如，在2001年美国有75%的50岁以上男性接受过至少一次PSA检验。而在加拿大，这个比例是47.5%，意 大利的比例是31.4%。而研究表明，PSA检验可以降低前列腺癌的死亡率20%。事实上，美国在1980年诊断出的前列腺癌病人中有25%已经发生肿瘤 转移。而在PSA检验普及后，到2002年只有4%新诊断的病人已经发生转移。在治疗方面，美国采取更积极的选项，大多数病人接受手术或放射治疗。而其他 国家则趋于保守，例如在挪威，只有3%到6%的病人接受积极的治疗。

由于这些区别，美国的前列腺病人的五年成活率显著高于其他工业国家。在2000年，美国前列腺癌患者的五年生存率是99.3%，而在欧洲是77.5%。也 就是说，欧洲的病人死亡的概率是美国病人的32倍！而前列腺癌的死亡率（每十万人口中因此病而死亡的人数），在1980至1995年之间美国落后于欧洲。 但在那以后，美国进步很快2003年的数据显示美国的前列腺癌死亡率比欧洲平均值低20%。

与前列腺癌相似，乳房癌也是比较容易检测到，而且早期治疗的话存活机会很高。乳房癌受环境和生活方式影响比较大。但这些外来因素在近几十年来没有很大变化。在乳房癌的治疗效果上，美国和欧洲有类似的对比。

以上是这篇报告的主要内容。这些数据说明，美国的医疗系统在诊断和治疗这两种癌症方面有更广泛的早期诊断治疗和更高的存活率。而且，类似的现象在其他癌症以及心脏病，中风的治疗中也可观察到。

应该指出，这些数据并一定表明美国的医疗系统更有效。例如，虽然对癌症的积极治疗能提高存活率，但其副作用会降低生活质量。如果欧洲国家趋向于保守治疗的 话，不一定是他们没有能力采取积极方案，而可能是他们做出的选择。这也表明，我们还需要更多的指标才能全面反映医疗系统的表现。

这篇文章没有涉及医疗费用的问题。但它给我们一个启示：如果美国的医疗系统有更为积极介入诊断和治疗的传统，而且常常率先采用新技术的话，这是不是美国医 疗费用高昂的原因之一？如果是的话，那么限制医疗费用的努力会不会限制到人们选择治疗方式的自由？而且，我们在谈论费用时常说两点：美国的人均医疗费用是 世界最高，而且还在急速增长。但是我们很少提到：其他国家的医疗费用也在急速增长，有的甚至快于美国。【注三】

还有一个公平性的问题。美国目前有百分之十以上的人没有医疗保险。如果他们的健康状况比较差的话，在整体的统计上大概显示不出来。但这显然是一个社会公平 性的问题。另一方面，如果为了提高整体的医疗服务水平而使得某些人享受的服务有所降低（如目前提出的对“卡迪拉克级”保险征税），这是否就公平？

需要声明的是，我并不认为这些研究证明美国医疗体系的优越。其实，这些研究并没有试图全面评价美国的医疗体系，特别是关于成本和效率。我只是想说，这些研究表明，评价一个医疗体系是很复杂的任务。

在我们谈论医疗改革的时候，离不开对现在系统的评价。而政治家喜欢用“简单易懂”的统计数据来“教育”民众。问题是，这些统计角度的选择不是无关紧要的， 而会影响到医疗改革的方向和结果。以上的讨论说明，评价一个医疗系统不是几句话能解决的。它涉及到一系列的价值取向和利害权衡。至少，根据现在的资料我们 很难坚持说美国的医疗服务体系是倒数第一。所以，在对医疗改革做出决策之前，我们应该退后一步问一句：什么是一个“好的”医疗系统？

【注一】资料来源：http://politicalcalculations.blogspot.com/2007/09/natural-life- expectancy-in-united.html我必须承认我不是完全明白其中的数据，因为有不少国家排除受伤死亡后平均寿命反而降低了。

【注二】报告原文见http://repository.upenn.edu/cgi/viewcontent.cgi?article=1012&context=psc_working_papers

【注三】http://www.kff.org/insurance/snapshot/chcm010307oth.cfm




－－原载：《欧阳锋Blog》，2009-10-15
http://blog.sina.com.cn/s/blog_48dcfed30100fr43.html