为什么美国医保体系开支庞大？  不 久前，民主党的医改法案在众议院顺利过关，现已交到参议院，等待表决。应该不应该通过这长达千页的国营医改，已经成为美国上下政争的焦点。我们知道，美国 医疗保障体系最大的问题是开支巨大。据统计，美国全民医保开支已经跃升到两万五千亿，占了美国经济总量（GDP）的六分之一。提高医疗保障服务的质量，减 少开支和费用，是美国民众所期盼的。如今，国营医改法案正在参议院讨论，何去何从，向左向右，关系到美国的经济和民生。
到底是什么原因造成了美国医保系统有如此庞大的开支呢？左派学者或者奥巴马的民主党人把这怪罪到自由市场，是不是如此呢？我们来分析看看。 如果认为自由市场所谓的贪婪以及缺乏政府管制惹得祸，那么先要证明美国的医保体系是一个完全自由的市场。事实上，美国的医保市场并不自由，政府医疗计划和管制对整个体系产生了重大的影响。 就说政府的医疗计划，美国的老年人和伤残人士有联邦资助的Medicare，穷人有政府的医疗援助计划（Medicaid），儿童也有联邦拨款的州 儿童医疗保险计划SCHIP。根据统计，Medicare一年要花费4900亿； 去年Medicaid开支是2040亿；SCHIP计划十年用了联邦政府400多亿，目前已经扩大到每年120亿。加到一起几乎六千亿左右，政府计划这部 分，非私有市场的这部分，在整体医保开支中占了相当大的比重，而且年年增加，1965年实施Medicare的时候，说这个计划每年不会超过一百亿，现在 是它的四十九倍。既然开支失控有政府的因素，既然这不是完全自由的市场，那么就不应该把这个责任让自由市场作替罪羔羊。 糟糕的第三方支付模式 美国医保体系不仅是一个受到政府干扰的市场，而且这个体系基本上被政府推动下变成了第三方支付模式。一般的交易，是买方和卖方，或者说提供者和消费 者，进行价格协定的交易。但政府计划的Medicare 和 Medicaid，消费者是民众，可是支付者却是第三方——政府，政府是费用的最后承担者。 而且不仅如此，政府还给予减税激励以促进雇主为员工买保险。享受医保的人是员工及其家属，可买保险政策是雇主，支付员工医疗费用的是保险商或者是雇主，也不是患者本人。 本来买卖是双方的事情，你情我愿，互惠互利，结果第三者介入了。好比，结婚恋爱，本来是情侣之间的事情，但现在必须依赖第三方——父母，这就麻烦 了。价格谈判不是双方的事情，变成了别人的事情，这样造成价格扭曲也在情理之中。患者觉得反正都是别人买单，何必去在乎花20美元还是花40美元呢？无论 必要或不必要，患者都倾向尽量多享受，多花费。 雇主虽然承担了部分费用，但提供的保险是不可能适合每个员工需求的。有的时候，为了进行适当成本控制，会销减部分医保覆盖项目，这对健康状况各异的员工很不利。员工会求助工会或者政客，争取福利的权益。政府方法就是加大管制禁止雇主的成本缩减。 政府对保险业的过度监管 政府对于承担花费的保险提供者也有诸多的管制，这直接造成了保费上涨，比如我以前文章提到的GI和CR，两套监管法律。所谓GI法，中文意思是保证 批核保险法(guaranteed issue)；而CR法，是社群评分法（community rating）以整体受保社群的医疗历史来评定保费）。 GI法规定保险业主必须接受一切合格申请人的投保，而不管他目前的健康状况等其他关键因素，而CR法则禁止保险业主根据客户的健康状况来调整保费，严厉限制基于年龄以及性别来制定相应的保险级别。 这些听起来都很不错，政府以为这样可以保障年老体弱者能够享受保险，不会被私营保险公司拒绝或勒索过高的保费。但是许多州实行GIs和CRs后，都出现了保费大涨的情况。 原来GIs法，不允许拒绝高风险的人来投保，造成了保险业主的成本（支付的医疗费用）急剧攀升，为了降低成本，他们就提高其他人保费。健康有状况的 确享受了补偿，但是对于年青健康客户则不然，所以与其现在白交保费，莫不如等老了，等身体出现状况，需要保险时候再去买也不迟。这些人的退出，反过来促成 保费上涨。保险公司没利润，有的就关门了。保险提供商减少，而对于民众来说，选择范围也就减少了，那就不得不接受高保费的现实。 同样，CR法中诸多的限制也同样会造成负面效应。CR法要求保险公司对健康状况良好的和年老多病的客户都收取几乎相同的保费。假设大家的保费都一 样，如果月缴都很低，那么支付给高风险，健康状况不好的客户的医疗费用怎么弥补？如此一来，保险公司为了补贴给高风险的群体，宁愿让每个人都缴多一点，提 高整体保费以降低成本。 美国传统基金会为此做了一项研究，把管制严格的州和管制轻松的州作比较之后发现，前者的参保民众，平均每人每月所缴的保费要多出100美元。美国国 会预算办公室调查也发现，GI和CR法律条款确实造成很多人放弃保险，其中纽约州在1993年执行GIs和CRs之后，约有50万人退保。退保的越多，造 成保费上升的也越快，政府要通过财政补贴的对象也越多。 奥巴马说支付能力是保险覆盖的唯一障碍，保费太高是民众无法购买的主要原因。但他没有想到，保费高涨的主要源头是政府过度的监管。保险业并不存在所谓的暴利，事实上，传统意义上的保险（医疗保险）只有5。5%的利润率，而HMOs保健组织（管理式医疗保险机构）的保险利润率只有3。8% 政府对药物的过度监管 政府对药物管制也是推高医疗开支的主要原因。很多人说，加拿大的药品比美国便宜很多。美国的药是贵，但你不能拿加拿大及一些公共医疗制度的国家药价来参照。因为他们的政府实行价格管制，药物价格是扭曲，药物是配给的，政府干预下市场也是畸形的。 药物不能只看制作成本，而要看研发成本。每一种新药品上市，一个美国的制药公司要耗费掉12-15年的时间以及8亿美元费用。(即便如此，美国制药公司几乎研发了全世界将近一半的重要专利药品。) 众所周知，美国药物管制是最严格的。自从1962年的《克弗沃修正案》授权FDA(食品和药物管理局)对所有药品的疗效和安全性进行管制和规范后， 现在，每一种在美国上市的药品都必须经过FDA的批准。FDA则高度倾向于避免风险，所谓“对新药宁可错杀一千，也不要放走一个”。 弗里德曼曾经在《自由选择》的电视片中讲到，在1967年到1972年的五年间，整个心血管治疗领域只有一种药获得了批准。如果公司研制的药不能上 市，这样的损失，谁担当？这些都应该是成本，而造成药费贵，是政府干预的结果，而且药不能在美国上市，仅仅因为个别的无关紧要的副作用，一些疗效显著的药 品，在美国市场上没有。弗里德曼曾举例有一种药叫倍他乐克片，这种药可以防止病人在心脏病发作的时候死亡，被称为对心肌梗死造成的冠心病猝死的第二级防 线。这种药品如果在美国上市，每年将会挽救大约一万人的生命。 的确，美国人购买的药品是很贵，加拿大的药品价格相对便宜。但是，这有一个背景，就是包括加拿大在内的大部分国家，都实行了药价管制，他们拒绝用市 场价格收购美国的药品。制药公司只好另外规划海外市场，给他们优惠的价格（品牌药品价格只有美国的三分之二），当然批量生产药品的费用比研发的支出要少很 多，但正是因为美国民众付了实价，承担了主要的研发费用，这些国家才可能搭上顺便车。而且法律上，也保障了这种不同价格的平行市场互不影响，例如：美国海 关及边防机构及联邦药物管理局宣称，从国外购药带入美国，从原则上讲是非法的。 政府计划浪费造成了医疗开支的上升 政府医疗计划在实行的过程中不仅低效，而且腐败，基本在开支上完全失去了控制。SCHIP现在每年120亿，但受惠的范围已经超出了穷困家庭的界限，在许多州，SCHIP的经费都用到成年人身上了，花费比在儿童身上还要多。 根据卫生和公众服务部的监察单位统计，Medicaid的诈骗造成政府每年损失186亿，反保险诈骗联盟（COALITION AGAINST INSURANCE FRAUD）的常务理事DENNIS JAY认为整个政府管理的医疗计划，有将近10%的经费被诈骗。而联邦政府也承认因此每年损失720亿。Medicare几乎每年要拿出90多亿作为反诈 骗预算。 扩大政府计划也造成了对私营保险造成排挤效应，从而提高了医保开支。2007年，国会预算办公室研究估算 “SCHIP计划每收纳100名儿童，相应的私营保险则减少受保儿童25-50名”。 乔纳森格鲁贝尔（Jonathan Gruber医保前沿专家）以及康乃尔大学的Kosali Simon， 两位学者对1996年到2002年的医保市场变化作了细致的分析，发现Medicaid或者SCHIP计划中，政府每收纳1000万客户，将造成私营保险 业减少600万客户。换句话说政府用了1000万人的保险成本，真正解决的未参保人口只有400万。这当然是整体医疗开支增加的原因之一。 更好的医疗技术造成了医疗开支的上升 当然，医疗技术的进步也是医疗开支上升的原因，比如说器官移植的手术，这在以前是不可能普遍享受的。但是技术进步让这些成为了可能，新技术的开始应用，通常意味着昂贵的代价，不过这也说明医疗服务的提高。 美国的平均寿命一直在逐步提高，婴儿潮时代的人大都开始步入了老年，美国人口逐步老龄化，那么相应的医疗开支必然要增加。当然，一个国家的公民越富有，他们在衣食上的花费比例自然会不断减少，而他们更愿意在保健和医疗上多消费。 综合上述，美国医疗开支庞大主要原因在于政府，而不是自由市场。要不要通过这个国营医改计划，我们看加图医保政策学者Michael F. Cannon怎么反问奥巴马的“你认为要缩减Medicare以及 Medicaid六千多亿中的无效开支。既然政府的医保计划会产生浪费，为什么还要再增加一个公共计划呢？”
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