在醫療改革法案通過之後，美國的自由派和保守派一致得出結論：從今以後，美國與歐洲相比將不再特殊，這個自由資本主義的大本營將追隨其他發達國家走入全面福利社會的道路。

　　說這番話的人，有的欣喜若狂，有的怒火中燒;有的舒眉展懷，有的憂心忡忡。民主黨人聲稱醫改法案的通過將長遠地保證自己的政治優勢，共和黨則發誓要讓對方在11月份的中期選舉里付出沉重的代價;自由派認為美國經濟將因此而走向中興，保守派則擔心這會將美國的資本主義推向末路。

　　從整體上來說，民眾對這次醫改更多地持懷疑與反對的態度。各個調查機構的數據都顯示，反對者比支持者的人數超出4%到20%。特別是美國的中產階級，對本次醫改更是壓倒多數地表示強烈不滿。

　　“歐洲化”：美式自由將被福利慣壞?

　　“離政府遠，離上帝近”，這是基督教新教移民離開歐洲前往北美時的理想。美國的國父傑弗遜也認為，幸福是通過個人追求才能獲得的，不能由政府來賜予或者保證。如果政府強大得足以賜予人民以幸福，也就強大得足以奪走人民的幸福和權利。這一觀念數百年來深入人心，是阻止美國成為歐洲式福利國家的主要障礙。

　　醫改法案的通過，使得人們擔心政府的力量會驟然增加。隨着嬰兒潮中出生的人口步入中老年，醫療費用在逐年上升，目前已經超過了GDP的17%。過去，這個最重要的經濟板塊由市場經濟來主導，今後卻會被納入政府控制的範圍，為政府進一步控制社會經濟生活打開了大門。

　　認真研究過醫保法案細節的許多人都知道，這種擔心並非空穴來風。最典型的例子，就是對個人購買保險以及保險公司接受投保的規定。目前大約有 3000萬的公民與合法居民沒有保險(另外有1000多萬無保險的非法移民)，其中相當一部分是身體強壯的35歲以下的年輕人。他們雖然能夠買得起保險，卻不願意花這筆錢。如果出現大的疾病之後再去投保，保險公司有權拒絕。

　　新的醫改法案規定，2014年以後，凡是不去購買醫療保險的人，每年要被罰款至少95美元。另一方面，保險公司不能拒絕有病的人去投保。問題在於，很多人算過賬之後，恐怕是寧可先交罰款，反正到了生病之後可以再去找保險公司。這樣一來，保險公司或者是將費用分攤到其他人身上，導致醫保費用的全面上漲;或是降低所有人的保險範圍;或是乾脆破產，讓國家接管。

　　另外一個例子是青年人的保險。按照過去的法律，年滿18歲的人就不能再跟隨父母的家庭保險，而是必須獨立出去。新的法律將年齡提高到26歲。這在政治上對於民主黨來說是個非常聰明的做法，但是對於社會的未來卻可能產生災難性的效果。

　　年輕人是民主黨最重要的基本選民，卻也有最大比例的人不願意購買醫療保險。如果新的法律強迫他們去買保險，那麼可以想象民主黨在下次選舉中會失去多少選民;而如果強迫保險公司仍然將他們當作未成年子女來對待，那麼他們將感激不盡。要知道，由於富裕程度的上升、就業困難以及其他各種因素，年輕人呆在家裡推遲出去工作的情況越來越普遍。目前，18至25歲的男性青年中，有55%的人依舊居住在父母家中。這種情況已經引起了社會上的普遍擔憂，醫改法案給了這些年輕人以更多依賴父母的心理因素。

　　美國人崇尚的個人主義和奮鬥精神，是否會因為這次的醫改法案而遭到致命的衝擊?對這點的擔憂是反對醫改的主要動力之一。

　　“紅色美國”：透支而來的幸福

　　在醫改法案通過之後，《國家事務》周刊頭版長篇評論的標題——“紅色中的美國”——道出了醫改反對者們公開的和潛在的心聲：紅色既代表債務，也代表反自由資本主義的政治傾向。而國家的債台高築與社會福利的持續增長之間有着緊密的關聯。

　　奧巴馬政府上台之後，聯邦政府的規模急速膨脹。2009年，聯邦政府只有2.1萬億的收入，卻有3.5萬億的支出。也就是說，每一美元的收入，支出達1.67美元，創下了非戰爭時期政府赤字的紀錄。而這次的醫療改革法案在強制個人購買保險的同時，也將為低收入者提供補貼。據保守的估計，在未來十年內醫改將導致聯邦政府增加近萬億美元的開支。這個漏洞要通過增加稅收、擴大赤字、削減現有醫療福利——特別是老人醫療——來實現。

　　更成問題的是，為醫改而增加的稅收馬上就要開始，但是絕大部分的福利要在2014年以後才能實現。也就是說，醫改計劃是將10年的稅收用來作6年的開支。10年之後怎麼辦?目前白宮與國會的態度大有“我死後哪怕洪水滔天”的味道——到那時政府早已換了屆。

　　醫改法案之所以昂貴，還因為這一法案完全沒有觸動高額醫療費用的主要原因之一：美國醫療系統面對的大量訴訟。醫療訴訟屬於人身傷害訴訟(Tort)，打這類官司是美國律師界最賺錢的業務。一次藥物事故可能會涉及數十萬人、數百億美元的賠償。

　　根據國會預算辦公室的估計，傷害賠償占醫療費用的2%。不過，為了避免出事故，美國的醫生和醫院一方面要以高額費用去購買醫療事故保險，另一方面又為患者做各種各樣不必要的檢查，以免過後遭到控告。最典型的例子之一，就是每年夏天有幾十萬在假期玩耍中打破了頭的孩子被要求去做CT掃描檢查。不少專家指出，檢查對兒童造成的腦損害的可能性遠遠大於不檢查。但是，沒有醫生膽敢冒着被控告的危險。

　　美國每年出於避免訴訟而浪費的醫療資源，估計高達全部醫療費用的5%到10%。然而，人身傷害律師(例如民主黨前總統候選人愛德華茲)政治力量非常強大，要觸動他們的利益不是一件容易的事情。無論如何，美國如何去為醫改買單，誰的心裡也沒有底。

　　聯邦裂痕：州權的再次崛起

　　在醫改法案通過之後幾分鐘，13個州的檢察長共同向聯邦法院提出訴訟，指醫改法案違反了憲法，因為憲法沒有給予聯邦政府以強迫公民購買某項商品的權力。還有一些沒有加入這個聯盟的州要自行起訴。其中，走得最遠的弗吉尼亞州的議會趕在聯邦立法之前先行通過法律，規定政府不得強迫人民購買醫療保險。該州2009年以17%的多數票當選的總檢察長已經徵集了數萬人簽名，發誓要將聯邦政府一直告到最高法院。

　　弗吉尼亞州的這一系列領先行為有着非常重要的象徵性意義。在南北戰爭期間，弗吉尼亞州是南部聯盟的首領，南方的首都就設在今日該州的首府里士滿。當時南方各州從聯邦中分離出去，其論據便是美國憲法給予了各州以離開聯邦的權利。

　　作為聯邦制的國家，美國州的權力非常大。傑佛遜當年曾經說過，州是民主的實驗室。各州都有自己的憲法。許多全國性的法律，是在各州分別實行和修改之後才在全國推行的。過去的10年裡，有一些州已經開始推行了各自的醫改計劃，其中最受注意的是馬薩諸塞州的全民醫保計劃。

　　當時主持這項計劃的，是2008年共和黨總統候選人之一羅姆尼。那裡面有成功的也有失敗的經驗。如果這次的醫改採取的不是今天這種“大一統”的方式，而是通過各州來推行，其遭到的阻力必然小得多。而以最高法院目前保守派與自由派五比四的比例，醫改法案有可能遭到嚴峻的憲法挑戰。

　　今年11月，美國將舉行中期選舉。屆時國會眾議院的全體議員以及參議院1/3的席位要進行改選。美國人對醫療改革的接受和抵抗程度，到時都會以選票的方式表現出來。

　　醫改特寫：奧巴馬的權利初夜

　　二戰中日本正式簽署無條件投降書的那一天，盟軍太平洋最高指揮官麥克阿瑟將軍代表聯合國在日本人的投降書上簽字：他使用了5支鋼筆簽完了總共16個字母的全名。

　　65年之後，美國總統奧巴馬使用了22支簽字筆在醫療保險改革法案上籤上了自己的名字。他需要簽兩次名，每支筆只簽上一個字母。

　　很顯然，醫保法案在美國國會的順利通過，對於奧巴馬來說，其意義並不啻於麥克阿瑟和他的部下們用血肉堆積起來的勝利。如果說此刻奧巴馬還有什麼遺憾，恐怕他會對自己名字長度遠遜於麥克阿瑟而感到不滿意。

　　實際上，在整個立法過程當中，即使在民主黨控制了國會參眾兩院的情況下，奧巴馬也是使用了渾身解數才最終促使醫保法案通過。

　　16年前，克林頓總統上任伊始宣布要推動全民醫保計劃時，專門成立了由當時第一夫人希拉里領銜的醫保工作小組。但由於時機不成熟，克林頓版醫保計劃被國會否決，嚴重打擊了民主黨的士氣，導致中期選舉失利。

　　奧巴馬的聰明之處在於，他並沒有像克林頓那樣在一開始就親自披掛上陣。

　　2009年1月，上任伊始的奧巴馬雖然表明了要推動醫改的態度，但卻把醫改計劃的細則交給參眾兩院的議員們去討論，直到他們提交各自的版本。

　　由於醫改計劃占據着道德制高點，共和黨和民主黨在原則上都不會反對醫改，兩黨之間沒有原則差異，只有路線差異。奧巴馬在醫改計劃之初，便將路線之爭轉移到國會當中，一方面營造自己銳意改革的形象，一方面避免自己陷入具體的事務之爭。

　　彼時的奧巴馬，實在有很多張“在手的王牌”——民主黨控制參眾兩院，自己在民眾當中的支持率頗高。利用這兩點，奧巴馬展開了大量公關活動。在2009年下半年裡，他連續發表了10次關於醫改的公開演講，多次參加關於醫改的公開辯論。

　　2009年年底，在經過激烈討論之後，國會參眾兩院分別通過了各自的醫改版本。如果經過協商，彼此妥協，參眾兩院的版本合二為一，奧巴馬便可實現自己上任以來的諾言——在自己任期一年之內完成醫保改革法案的立法。

　　但是愛德華·肯尼迪這位民主黨傳奇參議員的離世，將奧巴馬的諾言打得粉碎。按照法律，肯尼迪所代表的馬薩諸塞州需要補選一位參議員填補肯尼迪的空缺。怨氣衝天的馬薩諸塞州選民將共和黨候選人斯科特·布朗選進了參議院。他當選參議員的這一天，正好是奧巴馬宣誓就任總統一周年。

　　這個選舉戲劇性地將參議院民主黨和共和黨席位由60∶40席改成了59∶41。民主黨失去了“絕對多數”，從而無法否決共和黨使用一種稱之為“Filibuster”的立法戰術(即用長時間的演講迫使立法程序推遲)，這種拖延戰術完全可以把醫保法案活活憋死。

　　斯科特·布朗本人在醫保法案立法的最後關頭，就公開聲稱自己將是“Filibuster”程序的“第41人”，這頓時令醫保法案胎死腹中的可能性大增。

　　與此同時，由於奧巴馬上任以來過於關注醫保，忽視經濟結構調整，導致美國經濟復甦乏力，引起了選民的強烈反彈。連一直力挺奧巴馬的《紐約時報》也發出“不要放棄”的呼籲——與其說是呼籲，不如說是一種悲觀的預測。

　　事實真是如此嗎?或許與人們期待的結局剛好相反。

　　一方面，奧巴馬依舊不斷和反對民主黨醫改法案的共和黨人進行談判和磋商，另一方面，他破例啟動了美國國會議案的“和解程序”。這個程序是美國異常複雜的立法程序當中又一個立法手段。按照這個程序流程，只需要參議院有51票支持即可通過醫改法案，這就是通常意義上的“簡單多數”原則。

　　通常而言，“和解程序”往往用於彌合國會內部各黨派對財政預算的爭執。當初執著的克林頓也曾考慮過使用這一立法程序強行推動自己的醫保法案通過，但由於他的支持者——民主黨議員奉勸他，這麼做已經“超越了這個程序的適用範圍”，最終克林頓放棄了這張底牌。

　　奧巴馬不惜啟動“和解程序”，而且最終險勝，顯然說明他已經走到破釜沉舟的地步，而且他不惜以破釜沉舟的手段來贏得最終的勝利。事實也證明，他的選擇是正確的。

　　短短14個月的時間裡，不論奧巴馬努力的方向是否正確，他在醫保法案立法過程中所表現出的高明的政治手腕和堅強的決心，總算還原了他本人作為決策者和政治家的本色。或許可以這麼說，醫保法案的最終通過，表明奧巴馬的執政風格已經完全成熟。

　　但是，危機之下的美國是否能夠在每一件事關國計民生的問題上，都給予奧巴馬如此長的時間進行決策，那就是另外一回事了。 作者：孟秋