一個在美華人醫生談中國醫療現狀

（ZT)

表面上看，中國的醫療問題是老百姓看病難，看病貴，和因病致貧的問題。實際上，在這些問題的背後是極為複雜和落後的社會問題。
以藥養醫
十幾年前就知道中國醫生開藥方有回扣，過度檢查，或雖不是過度檢查但只要開檢查單就有回扣（直到現在還是這樣）。我一直十分不解，為什麼沒有人出來制止。做為一個有良知的人，怎麼能想象在中國當群眾有病全家心急如焚去求醫，醫生乘人之危，在給病人治療的同時，多開藥開貴藥多做檢查以期從中自己拿到回扣。只要吃回扣的風氣一天不杜絕，中國醫生到底是九分治病一份害人，還是七分治病三分害人，真的說不清。
西方醫學的最高原則是no harm（不能因為治療而帶來附加的傷害）。我的美國兒科醫生朋友去中國訪問，發現所有的患感冒兒童都要接受抗菌素和吊液治療。他非常不理解。因為照教科書，感冒前期是病毒所致，主要對症治療，治咳嗽，流鼻水，發燒或頭痛。少數兒童進入感冒後期，合併有細菌感染有黃痰發燒才需要抗菌素治療。不能進食的兒童才需要吊液。中國醫生這種過度的治療會給兒童帶來附加的傷害，是非常不人道的。
美國不是沒有做壞事的醫生，但是沒有中國那種“壞土壤”。
在美國，醫生不會亂開藥，因為醫藥是分開的。你買藥的時候，是去藥房買的，而藥房掛靠在一些商店下面（如沃爾瑪，CVS, Walgreen),所以，醫生給你多開藥對他一點好處沒有，吃錯藥了他倒是有責任，所以一般情況下來說，你不會吃到你不需要的藥。
醫生吃回扣在美國是違法行為。中國醫生如果用美國的法律標準，已經全部被吊銷執照了。全體中國大陸醫生吃回扣，“以藥養醫”這種群體性的違法行為，在全世界都找不出第二個。
在美國醫生的教育中，至始至終強調兩條內容：凡事先求最簡單和最便宜。開最便宜地藥，開檢查單時要想到同等最便宜的檢查。用手給病人做身體檢查是最簡單最便宜，任何時候都要最先作。最簡單和最便宜先做，不行了再考慮用複雜的和最昂貴的。
我有一個病人，乳腺結節，她當時在大陸，看病的時候，醫生一上來就讓她做手術。她那個時候打電話對我說。她很擔心，因為有朋友纖維瘤開刀之後又復發了。至今已經開了3次了。問我該怎麼辦。如果自己開刀會不會又復發。如果不開刀，又怕越來越嚴重，增加乳腺癌風險。我說乳腺結節沒有纖維瘤那麼嚴重。但是我建議她先去找找大陸有沒有賣台灣的拂朵疏胸霜，自己先按摩。結果她在淘寶買了，用了一個月那個結節就消失了。還好沒有開刀。之後她另一個纖維瘤的朋友用那個疏胸霜，堅持按摩了6個月，纖維瘤也漸漸消退了。當然我並不是說手術是不正確的。但是為什麼一上來就手術，我就不懂了。手術的復發率，醫生應該最清楚了。
在美國，醫生會教你保健方法，比如你關節疼痛，醫生會讓你去鍛煉，你小葉增生，乳腺增生就會教你怎樣自己配合疏胸霜按摩，你牙齒不好，他教你如何用牙線，如何飯後漱口，有很多營養品直供診所的，醫生可以直接開給病人。總之，醫生總是優先選擇沒有傷害的方法。而不完全是吃藥解決，他希望在生活方式上讓你改變。這種醫患關係更全面一些，他負責的是你健康，而醫藥不過是其中一個部分而已。所以醫療的英文有medical care, health care說法，其中關愛保護care是一個重要組成部分。
但是在中國，有一個很奇怪的現象。我的一個白人朋友在北京工作，他對我說，他經常被中國病人質疑：醫生，你為什麼不給我配藥？他說，我覺得你的情況不需要開藥。大陸的病人很多都覺得，醫生沒有給他們開藥，就是對他們的病不夠重視。這完全是誤區。
中國的問題在於醫生的水平較低且不齊
對美國病人來說，同一個醫療問題你問西部加州的醫生，或問東部紐約的醫生，問城裡的醫生或鄉下的醫生，答案都完全一樣。在美國，不鼓勵病人為了自己的同一個病去看第二個同科醫生。付錢的醫療保險業會認為這是浪費。美國也沒有“專家門診”，因為主治醫師的水平是一樣的，青年老年的水平也一樣，（青年醫生的知識還會新一點兒。）沒有理由去看老醫生要多付錢。中國的病人告訴我，在中國遇到難一點的醫療問題問幾個醫生，“每個中國醫生都有他自己的不同看法”。這就是水平不齊的緣故。
重患病兒在中國和美國的境遇不同
舉個例子，中國總有這樣的故事，家裡有一個慢性重患兒童，全家人十幾年來帶他走遍了各大城市的大醫院，求醫問治，最後還是沒有治好。但是全家已是傾家蕩產，負債纍纍。在美國就變成了一個完全不一樣的故事。
媽媽先帶孩子去看兒科醫生。這個兒科醫生是兒科第一線醫生。兒科醫生診斷是一種肌（萎縮）無力症，然後轉診到神經科醫生。這是二線醫生，也叫專科醫生。神經科醫生也診斷是肌無力症。並告訴媽媽，這種肌無力的孩子的情形會越來越壞，13歲時要坐輪椅，20幾歲就會死亡。目前的醫學無法治療。媽媽不死心，會帶孩子去看第二個神經科醫生。第二個看完說第一個神經科醫生的診斷和處理完全正確，你不必再來我這兒。也不必再找其他醫生了。媽媽相信這兩個醫生的話。就回到第一個神經科醫生那兒。他會安排複診時間，13歲時送去輪椅，以後住院，直到死亡。
從上面說的中國家庭的例子，我們可以看出，由於中國醫生的水平不齊，且越遠離大醫院大城市的醫生水平越低。就造成雙重的浪費，孩子的家庭因孩子看病而致貧。同一個病人去看了許多醫生。如果孩子的父母相信其中一兩個醫生說得對，那其他的醫生都白看了。也浪費了醫生的時間。
誤診率居高不下的原因
對醫生誤診誤醫的處罰是美國醫生頭上的緊箍咒。
醫生精英們深知自己社會地位和經濟收入來之不易，都非常珍視自己的職業聲譽，兢兢業業、謹小慎微，要不然一旦出了事故，社會地位沒了，經濟收入沒了，前途也沒了。。。也就是說，美國醫生的責任心很強。在美國，偶有醫療事故，基本上屬於技術事故，很少遇到責任事故。
對誤診誤醫的定義是以下兩種情況必須同時存在：一是醫生採用了教科書以外的方法，或稱不尋常的方法，而是這個不尋常的方法產生了不良的後果。
因為誤診誤醫的評判過程是一場官司，美國醫生唯恐避之不及，所以人人嚴守教科書規定，不越雷池一步。從另一方面講，大家都照着一兩本教科書去做，去看病治病，其過程就會非常相似。
但在中國，醫生往往沒有這種危機感：反正當醫生的地位也不高、收入也不多，醫生這個職業的吸引力也不那麼大，醫生犯錯誤的代價也不大——即使不當醫生，還可以換一個更好的職業嘛！
中國醫生水平落後的個人原因
中國臨床醫學水平落後，醫生培養方面有兩個問題。一是醫學院的師生英文太差。而是沒有健全住院醫生訓練制度。
當今世界上所有的重要的，變化中的醫學文獻都是用英文寫的。知識經濟時代，一個非英語國家的知識分子的英語能力是國力的一種表現。中國西醫醫生的英文水平可能是世界之最，作為一個群體是最差的（如果不算北韓）。他們中間95%的人不能讀英文，說英文和用英文。他們不知道中國以外的地方，不要說美洲和歐洲，就是亞洲和非洲那些非英語國家和地區，如台灣，香港，巴基斯坦，馬來西亞，新加坡，日本，韓國，那兒的醫生90%以上都能用英文交談和閱讀。這些人在一起像一個世界大家庭。如果你和他們在一起不能說不能聽英文，這個世界大家庭就拿你當外人。我的一個病人從台灣回來，帶來台灣三軍總院的核磁共振報告是用英文寫的，不是像北京和上海那樣專門為病人翻譯的。
如果中國醫學院的老師英文差，教出的學生就會只知其然不知其所以然。如果中國醫學院的學生英文差，畢業以後就喪失了自學能力，也就不能在今後幾十年隨着科學的進步而進步。就會像現在這樣，畢業後分到哪裡就是那裡的水平。（當然中國也有畢業後繼續教育制度的不足）。因為醫學是一個最難的學科之一，又是人命關天，所以需要學習的時間也最長。
再加上中美之間臨床醫學交流的不可逾越的鴻溝。過去十幾年，中美臨床醫學交流面臨巨大障礙。所以過去的十幾年幾十年，中國臨床醫療事業失去了西方國家的好的參照物，在黑暗中瞎轉。就像一個八十年代的一個很少接受外界影響的“國營企業”。

越來越看不起病
在西方國家，如果一個新的醫療技術被認為是成熟的，從國家的角度上考量，它一定要具備兩個條件：
1.培養了足夠的醫生能夠操作同一個技術以滿足全國病人的需要；
2.在全國任何一個地方每一個需要這個技術幫助的病人都能獲得同等質量的這個幫助。 
如果一個先進醫療技術只有一部分人用得起，(除非是器官移植，供體短缺只能供一部分病人用），那麼從政府到全體人民都會一起怒吼起來。
中國把它的大醫院的肝膽外科水平說成是“國家”水平，面對千千萬萬需要這個“國際先進的肝膽外科技術”而沒有能力支付手術費醫療費住院費藥費和旅行費的中國病人，這種說法我真的不敢苟同。
舉個例子，1999年當時中國醫學專家不顧中國國情拼命鼓吹每個大醫院要買一台最新的核磁共振機器時，有誰知道美國醫療保險公司為了節省照核磁共振的錢（一次檢查要1000到1500美元），設立了三道防線。第一醫生要寫申請書，醫療保險公司想法挑毛病拒絕；第二要病人先照一張X線，只花80美元。如果X線能解決問題，就不用核磁共振；第三招最靈，如果臨床判斷頸腰肩膝不需要馬上開刀，醫療保險公司就要醫生先治療一個月，如不好再做核磁共振。
因為大多數病人病並不重，經一兩個星期治療後就不來了，醫療保險公司就省了這筆核磁共振錢。過了幾年以後，美國醫療保險公司又把核磁共振的錢從1000美元降到500美元。
十多年來中國醫改失敗主要標誌是能看得起病住得起醫院的人越來越少。
中國人有小病不去看病，怕花錢，有大病不去醫院在家裡等死，因為花不起錢。
因為看病就醫是民生中除了吃住以外最重要的一個內容。並且，因為看病就醫涉及到親情，涉及到親人的生離死別，處理不好很容易引起當事人的情緒化，過度反應，從而帶動社會騷亂。在中國，能否看上病住上院得到合理治療就成為建設和諧社會的脆弱點。
我在美國做研究醫生18年。除了觀察美國的醫療系統外，還有機會和英、德、日、瑞典、印度、巴基斯坦、韓國、新加坡、菲律賓、台灣和香港的醫生們交談，了解他們的醫療情況。我還和孟加拉國和馬來西亞人談過。總的概念是：在民主國家，政府重點要管窮人的事。理論上說,在美國社會，無論你用什麼樣的醫療保險看病（窮還是富），病人接受的醫療服務的質量是相同的。
總結一下，美國窮人的錢來自於：
1.國家納稅人的錢
2.直接服務的醫界和藥業
3.民間捐款。
韓國窮人看病的錢有些來自於家庭成員，顯然有文化傳統因素。而中國的窮人無論是城裡的或是農村的，看病的錢主要來自於家庭成員。這實在是非常原始的社會形態。中國窮人太多，國家沒有錢包下這麼多窮人的醫療費用，也沒有足夠民間捐款。窮人看病費用只好依賴家庭成員。
能夠進行改革的或許只剩下一條路：在今後50年到70年內強制性大力降低醫療服務成本/價格，讓越來越多的窮人能看得起病。
成功的醫改政績應該是每年能看得起病的窮人的百分比在增加。
成功的醫改，別讓我們等太久吧。