一个在美华人医生谈中国医疗现状

（ZT)

表面上看，中国的医疗问题是老百姓看病难，看病贵，和因病致贫的问题。实际上，在这些问题的背后是极为复杂和落后的社会问题。
以药养医
十几年前就知道中国医生开药方有回扣，过度检查，或虽不是过度检查但只要开检查单就有回扣（直到现在还是这样）。我一直十分不解，为什么没有人出来制止。做为一个有良知的人，怎么能想象在中国当群众有病全家心急如焚去求医，医生乘人之危，在给病人治疗的同时，多开药开贵药多做检查以期从中自己拿到回扣。只要吃回扣的风气一天不杜绝，中国医生到底是九分治病一份害人，还是七分治病三分害人，真的说不清。
西方医学的最高原则是no harm（不能因为治疗而带来附加的伤害）。我的美国儿科医生朋友去中国访问，发现所有的患感冒儿童都要接受抗菌素和吊液治疗。他非常不理解。因为照教科书，感冒前期是病毒所致，主要对症治疗，治咳嗽，流鼻水，发烧或头痛。少数儿童进入感冒后期，合并有细菌感染有黄痰发烧才需要抗菌素治疗。不能进食的儿童才需要吊液。中国医生这种过度的治疗会给儿童带来附加的伤害，是非常不人道的。
美国不是没有做坏事的医生，但是没有中国那种“坏土壤”。
在美国，医生不会乱开药，因为医药是分开的。你买药的时候，是去药房买的，而药房挂靠在一些商店下面（如沃尔玛，CVS, Walgreen),所以，医生给你多开药对他一点好处没有，吃错药了他倒是有责任，所以一般情况下来说，你不会吃到你不需要的药。
医生吃回扣在美国是违法行为。中国医生如果用美国的法律标准，已经全部被吊销执照了。全体中国大陆医生吃回扣，“以药养医”这种群体性的违法行为，在全世界都找不出第二个。
在美国医生的教育中，至始至终强调两条内容：凡事先求最简单和最便宜。开最便宜地药，开检查单时要想到同等最便宜的检查。用手给病人做身体检查是最简单最便宜，任何时候都要最先作。最简单和最便宜先做，不行了再考虑用复杂的和最昂贵的。
我有一个病人，乳腺结节，她当时在大陆，看病的时候，医生一上来就让她做手术。她那个时候打电话对我说。她很担心，因为有朋友纤维瘤开刀之后又复发了。至今已经开了3次了。问我该怎么办。如果自己开刀会不会又复发。如果不开刀，又怕越来越严重，增加乳腺癌风险。我说乳腺结节没有纤维瘤那么严重。但是我建议她先去找找大陆有没有卖台湾的拂朵疏胸霜，自己先按摩。结果她在淘宝买了，用了一个月那个结节就消失了。还好没有开刀。之后她另一个纤维瘤的朋友用那个疏胸霜，坚持按摩了6个月，纤维瘤也渐渐消退了。当然我并不是说手术是不正确的。但是为什么一上来就手术，我就不懂了。手术的复发率，医生应该最清楚了。
在美国，医生会教你保健方法，比如你关节疼痛，医生会让你去锻炼，你小叶增生，乳腺增生就会教你怎样自己配合疏胸霜按摩，你牙齿不好，他教你如何用牙线，如何饭后漱口，有很多营养品直供诊所的，医生可以直接开给病人。总之，医生总是优先选择没有伤害的方法。而不完全是吃药解决，他希望在生活方式上让你改变。这种医患关系更全面一些，他负责的是你健康，而医药不过是其中一个部分而已。所以医疗的英文有medical care, health care说法，其中关爱保护care是一个重要组成部分。
但是在中国，有一个很奇怪的现象。我的一个白人朋友在北京工作，他对我说，他经常被中国病人质疑：医生，你为什么不给我配药？他说，我觉得你的情况不需要开药。大陆的病人很多都觉得，医生没有给他们开药，就是对他们的病不够重视。这完全是误区。
中国的问题在于医生的水平较低且不齐
对美国病人来说，同一个医疗问题你问西部加州的医生，或问东部纽约的医生，问城里的医生或乡下的医生，答案都完全一样。在美国，不鼓励病人为了自己的同一个病去看第二个同科医生。付钱的医疗保险业会认为这是浪费。美国也没有“专家门诊”，因为主治医师的水平是一样的，青年老年的水平也一样，（青年医生的知识还会新一点儿。）没有理由去看老医生要多付钱。中国的病人告诉我，在中国遇到难一点的医疗问题问几个医生，“每个中国医生都有他自己的不同看法”。这就是水平不齐的缘故。
重患病儿在中国和美国的境遇不同
举个例子，中国总有这样的故事，家里有一个慢性重患儿童，全家人十几年来带他走遍了各大城市的大医院，求医问治，最后还是没有治好。但是全家已是倾家荡产，负债累累。在美国就变成了一个完全不一样的故事。
妈妈先带孩子去看儿科医生。这个儿科医生是儿科第一线医生。儿科医生诊断是一种肌（萎缩）无力症，然后转诊到神经科医生。这是二线医生，也叫专科医生。神经科医生也诊断是肌无力症。并告诉妈妈，这种肌无力的孩子的情形会越来越坏，13岁时要坐轮椅，20几岁就会死亡。目前的医学无法治疗。妈妈不死心，会带孩子去看第二个神经科医生。第二个看完说第一个神经科医生的诊断和处理完全正确，你不必再来我这儿。也不必再找其他医生了。妈妈相信这两个医生的话。就回到第一个神经科医生那儿。他会安排复诊时间，13岁时送去轮椅，以后住院，直到死亡。
从上面说的中国家庭的例子，我们可以看出，由于中国医生的水平不齐，且越远离大医院大城市的医生水平越低。就造成双重的浪费，孩子的家庭因孩子看病而致贫。同一个病人去看了许多医生。如果孩子的父母相信其中一两个医生说得对，那其他的医生都白看了。也浪费了医生的时间。
误诊率居高不下的原因
对医生误诊误医的处罚是美国医生头上的紧箍咒。
医生精英们深知自己社会地位和经济收入来之不易，都非常珍视自己的职业声誉，兢兢业业、谨小慎微，要不然一旦出了事故，社会地位没了，经济收入没了，前途也没了。。。也就是说，美国医生的责任心很强。在美国，偶有医疗事故，基本上属于技术事故，很少遇到责任事故。
对误诊误医的定义是以下两种情况必须同时存在：一是医生采用了教科书以外的方法，或称不寻常的方法，而是这个不寻常的方法产生了不良的后果。
因为误诊误医的评判过程是一场官司，美国医生唯恐避之不及，所以人人严守教科书规定，不越雷池一步。从另一方面讲，大家都照着一两本教科书去做，去看病治病，其过程就会非常相似。
但在中国，医生往往没有这种危机感：反正当医生的地位也不高、收入也不多，医生这个职业的吸引力也不那么大，医生犯错误的代价也不大——即使不当医生，还可以换一个更好的职业嘛！
中国医生水平落后的个人原因
中国临床医学水平落后，医生培养方面有两个问题。一是医学院的师生英文太差。而是没有健全住院医生训练制度。
当今世界上所有的重要的，变化中的医学文献都是用英文写的。知识经济时代，一个非英语国家的知识分子的英语能力是国力的一种表现。中国西医医生的英文水平可能是世界之最，作为一个群体是最差的（如果不算北韩）。他们中间95%的人不能读英文，说英文和用英文。他们不知道中国以外的地方，不要说美洲和欧洲，就是亚洲和非洲那些非英语国家和地区，如台湾，香港，巴基斯坦，马来西亚，新加坡，日本，韩国，那儿的医生90%以上都能用英文交谈和阅读。这些人在一起像一个世界大家庭。如果你和他们在一起不能说不能听英文，这个世界大家庭就拿你当外人。我的一个病人从台湾回来，带来台湾三军总院的核磁共振报告是用英文写的，不是像北京和上海那样专门为病人翻译的。
如果中国医学院的老师英文差，教出的学生就会只知其然不知其所以然。如果中国医学院的学生英文差，毕业以后就丧失了自学能力，也就不能在今后几十年随着科学的进步而进步。就会像现在这样，毕业后分到哪里就是那里的水平。（当然中国也有毕业后继续教育制度的不足）。因为医学是一个最难的学科之一，又是人命关天，所以需要学习的时间也最长。
再加上中美之间临床医学交流的不可逾越的鸿沟。过去十几年，中美临床医学交流面临巨大障碍。所以过去的十几年几十年，中国临床医疗事业失去了西方国家的好的参照物，在黑暗中瞎转。就像一个八十年代的一个很少接受外界影响的“国营企业”。

越来越看不起病
在西方国家，如果一个新的医疗技术被认为是成熟的，从国家的角度上考量，它一定要具备两个条件：
1.培养了足够的医生能够操作同一个技术以满足全国病人的需要；
2.在全国任何一个地方每一个需要这个技术帮助的病人都能获得同等质量的这个帮助。 
如果一个先进医疗技术只有一部分人用得起，(除非是器官移植，供体短缺只能供一部分病人用），那么从政府到全体人民都会一起怒吼起来。
中国把它的大医院的肝胆外科水平说成是“国家”水平，面对千千万万需要这个“国际先进的肝胆外科技术”而没有能力支付手术费医疗费住院费药费和旅行费的中国病人，这种说法我真的不敢苟同。
举个例子，1999年当时中国医学专家不顾中国国情拼命鼓吹每个大医院要买一台最新的核磁共振机器时，有谁知道美国医疗保险公司为了节省照核磁共振的钱（一次检查要1000到1500美元），设立了三道防线。第一医生要写申请书，医疗保险公司想法挑毛病拒绝；第二要病人先照一张X线，只花80美元。如果X线能解决问题，就不用核磁共振；第三招最灵，如果临床判断颈腰肩膝不需要马上开刀，医疗保险公司就要医生先治疗一个月，如不好再做核磁共振。
因为大多数病人病并不重，经一两个星期治疗后就不来了，医疗保险公司就省了这笔核磁共振钱。过了几年以后，美国医疗保险公司又把核磁共振的钱从1000美元降到500美元。
十多年来中国医改失败主要标志是能看得起病住得起医院的人越来越少。
中国人有小病不去看病，怕花钱，有大病不去医院在家里等死，因为花不起钱。
因为看病就医是民生中除了吃住以外最重要的一个内容。并且，因为看病就医涉及到亲情，涉及到亲人的生离死别，处理不好很容易引起当事人的情绪化，过度反应，从而带动社会骚乱。在中国，能否看上病住上院得到合理治疗就成为建设和谐社会的脆弱点。
我在美国做研究医生18年。除了观察美国的医疗系统外，还有机会和英、德、日、瑞典、印度、巴基斯坦、韩国、新加坡、菲律宾、台湾和香港的医生们交谈，了解他们的医疗情况。我还和孟加拉国和马来西亚人谈过。总的概念是：在民主国家，政府重点要管穷人的事。理论上说,在美国社会，无论你用什么样的医疗保险看病（穷还是富），病人接受的医疗服务的质量是相同的。
总结一下，美国穷人的钱来自于：
1.国家纳税人的钱
2.直接服务的医界和药业
3.民间捐款。
韩国穷人看病的钱有些来自于家庭成员，显然有文化传统因素。而中国的穷人无论是城里的或是农村的，看病的钱主要来自于家庭成员。这实在是非常原始的社会形态。中国穷人太多，国家没有钱包下这么多穷人的医疗费用，也没有足够民间捐款。穷人看病费用只好依赖家庭成员。
能够进行改革的或许只剩下一条路：在今后50年到70年内强制性大力降低医疗服务成本/价格，让越来越多的穷人能看得起病。
成功的医改政绩应该是每年能看得起病的穷人的百分比在增加。
成功的医改，别让我们等太久吧。