题记：仿佛大家都看到了病毒结尾的希望。今天读法国思想家，作家，怀疑家蒙田的点滴思考觉得有些道理。
自高自大是我们与生俱来的一种病，所有创造物中最不幸、最虚弱也最自负的是人。他看到自己落在蛮荒的瘴疠之地，四周是污泥杂草，生生死死在宇宙的最阴暗和死气沉沉的角落里，远离天穹，然而他心比天高，幻想自己翱翔在太空云海，把天空也踩在脚下。就是这种妄自尊大的想象力，使人自比为神，自以为具有神性，自认为是万物之灵，不同于其他创造物。动物其实是人的朋友和伴侣，人却对它们任意支配，还自以为是地分派给它们某种力量和某种特性。他凭自己的小聪明怎么会知道动物的内心思想和秘密？他对人与动物作了什么样的比较就下结论说动物是愚蠢的呢？
人类的瘟疫，是自以为懂事。这说明为什么我们的宗教谆谆教导我们愚昧无知是信仰和服从的根本前提。“你们要谨慎，恐怕有人用他的理学和虚空的妄言，不照着基督，乃照人间的遗传······就把你们掳去。”（《圣经·歌罗西书》）
我们为死操心扰乱了生，又为生操心扰乱了死。前者使我们烦，后者又使我们怕。我们作准备不是为了对抗死，这是太短暂的一件事。一刻钟的无危害、无后果的苦难，不值得为之讲什么大道理。说实在的，我们作准备是对抗死的准备。
OMICRON以蒙娜丽沙微笑看着世人忙乱 张文刚 摘要：去旅游之前，建议买一种新开发的保险，一旦在旅游地碰上疫情爆发，需要就地隔离检疫，这个保险会支付所有的费用。 1/12－1／17／2022 这周进病房，多少改变了从媒体报道中得来对奥米的好印象，特别是看了一位蒙娜丽莎之后。 先聊最近医院情况。上次在医院，是圣诞节前，新冠曲指可数，两三例而已。休假回来进医院，每天收新冠入院，很快，各医院新冠专用病区层楼全满。 ICU，一家医院有11人, 另一家6人，大多是敢于不打疫苗的。 新冠住院人数没有超过最高峰时候，但非常接近。 我管的住院病人中，新冠占了多数。 医院秩序井然，没有挤兑的危险，但护理辅助部分因为有阳性检测隔离，出现人手短缺，我们医院还好，有些医院，比如Kaiser系统已经通知，检测阳性但无症状的员工，立即回去报道上班。有提议检测阳性员工安排在新冠病房上班。 再聊这一周的一些新冠入院： －肝移植后，打过疫苗三针，消化道出血入院，常规筛查新冠阳性。入院时无症状，用了复合单抗，入院后第一天就咳嗽低氧，需氧一升，赶紧上激素，尽管病人黄疸，肝功异常，仍然冒险上了人民希望，第二天，需氧3升，第四天上高通量给氧，40升氧分压80%，前天BiPAP, 昨晚上了呼吸机，少尿，开始多器官衰竭。 －95岁老太太，多年以前中风偏瘫，全靠三位六七十岁已退休的女儿及家人悉心照顾，从未有过褥疮，充分尝到了早婚早育的好处！门诊看病时定下不抢救状态，也不要胃管。但三姐妹也觉得照顾这位近三百磅的偏瘫病人越来越困难，说好再发生吸入性肺炎，就转入老人院。谁知新冠疫情一起，好几次发生肺炎，担心染上新冠，坚持把病人弄回家照顾。老人打了疫苗但无补强针。二周前吸入肺炎住院出院时还是阴性，这次再来，检测阳性，低氧昏迷，决定不再治疗，停止输液，入院第二天去世。 －近80岁严重周围血管疾病晕厥入院，她有严重双侧颈内动脉粥样硬化狭窄堵塞近90%，手术不成功，不打疫苗，筛查新冠阳性，无新冠症状。一直到出院都无症状，全家人都是阳性，送回家在家庭内无需隔离。 －肺癌，打过二针未打补强针，化疗后中粒低下发烧，尿路感染，败血症象，筛查新冠阳性，无低氧呼吸困难。按尿路感染治疗。上促白细胞生成素Granix , 用了三天人民希望，第三天白细胞上升到一万，退烧，第四天送出院，口服抗菌素完成一周疗程。那三天人民希望很可能是浪费了，但谁也不敢侥幸。 －受体阳性转移乳癌病人，正在Kisqali 治疗，COPD基础病，肥胖，肺梗病史，打过二针，但未补强针，呼吸困难，低氧，新冠重症，新肺梗，上了BIBAP。赶紧上了激素，人民希望，Tocilizumab, 肝素，稍趋稳定，又血小板减少，凶多吉少！急诊科呆了86小时才拿到床位转入病房。谁知次日即呼吸困难好转，脱离BIBAP，今天需氧降到6升。 －心衰近90岁老太，从SNF 回家时新冠阴性，拒疫苗说是要过敏，回家才二天摔了一跤，无伤，无症，去急诊查新冠阳性，不知道从哪里来的。只有一次低氧，上了地塞米松人民希望，三天，完全无症状，出院困难，回家怕再摔，儿子拒绝接回家，去老人院，因为新冠阳性，等了七天才找到SNF床位送走。她的儿子仅在第一天电话联系，说家里无力照顾老太太，以后就再也不回电话。如果有符合标准的需求，美国Medicare国家医保支付每年在SNF住一百天。这住老太已经用去87天。估计从SNF转回家会很困难，不知道出院经理是如何说服SNF接受病人的。 －近80岁中风后失智老头，在家摔了一跤，常规到急诊，筛查新冠阳性，无症状，但极不合作，隔离10天后，房门大开，仍然好斗，接班后查体，一摸肚子，小腹极膨胀，叫来护士，插入尿管，引出900毫升。安静了一夜，又开始为自行拔出尿管让护士不得安生。他已打过疫苗但无补强。最后根据患者本人生前医疗嘱托文件安排，出院由Hospice 接受，安抚治疗。 －近70岁巨胖，打过三针，糖尿病，房颤，14个月前，肠癌术后并发肠屡（美国的外科，一言难尽），败血症休克，好不容易活着出院，在康复过程中，又发生胆石胆囊炎急性肾衰休克，稳定后胆囊结石取出17颗。术后伤口感染不愈合，致今仍在换药。其间体重掉了150磅，把糖尿病弄没了，但耽误了肠镜随访化疗，肿瘤转移到肝，现正在化疗，且肝转移癌在缩小。他不小心摔了一跤，碰到头部，因为在用抗凝治疗，小心为上，到医院检查，不意筛查新冠阳性。不发烧，没有低氧，也不呼吸困难咳嗽，但有一点心动过速，全血三系低下。入院当天晚上就高烧，低氧，水样便腹泻，赶紧上人民希望地塞米松，上白细胞生成素，口服万古霉素，静脉广谱抗生素，次日大便检出C Diff，三后腹泻好转，但呼吸困难逐日加重，昨天上BPAP, 这个病人情况不妙。打电话给他的肿瘤科医生，医生情绪失控：我沒办法，去找白宫！过一会缓过气来，打电话来说治疗意见。这一波奥米，因为传染性特强，好多躲过了前面4波的肿瘤病人，过不了这一波，肿瘤科医生眼见病人一个接一个中招，如何不情绪失控! 一50 岁女，巨胖，严重哮喘COPD，打完疫苗但没到打加强针时候，严重呼吸困难，急诊科检测新冠阳性，上BiPAP 人民希望地塞米松，令人惊奇的很快就好转。第五天血色素垮到六克，因为新冠大流行献血者严重不足，尽管红十字会用奖金加超级杯球票做奖励，仍然有严重短缺。这个病人慢性贫血消化道出血一般时候血色素8克，现在降到6克，查Ferritin 低，给铁剂，打促红素针，上升到7.7克。这时候病人坚决要求出院，只好随她所愿，从ICU直接开出院。这个病人安非他命成瘾，每次住院到4－5天就闹着出院，拒绝开出院她会签AMA拒医疗建议，强行出院。 一76 岁女，COPD，糖尿病，冠心病，打了一针疫苗，得了严重的带状疱疹，不敢再打疫苗。这次因为神志改变入院，急诊查新冠阳性，轻微低氧血症，地塞米松人民希望第二天，变成神清气爽，也不再需要氧气。用了三天人民希望，送出院，继续地塞米松总共10天。问疫苗事，建议等一个月，先打带状疱疹疫苗，再隔一月，去打第二针。 －近90岁男，不打疫苗，心衰射血分数30%，主动脉瓣置换史，失智耳聋，三天前在老人公寓筛到阳性，入院当天呼吸困难，需氧二升，上了人民希望地塞米松，二天后呼吸不难了，但脱不掉氧，准备用完人民希望5天疗程再说。儿媳是护士，说是没法说服去打疫苗。 －六十多岁女，巨胖，严重慢阻肺，糖尿病，二月前，心绞痛，最初拒冠脉造影，被心脏科好说歹说造影，紧急冠脉搭桥术，恢复良好。打了疫苗无补强，最近去赌场玩，回来呼吸困难新冠阳性，低氧，上了地塞米松人民希望，需氧从五升降到三升，有希望活下来。 －70多岁男，打过二针无补强针，自认是在10天前做前列腺活检时感染的，因为没有任何其他与人接触史。两次去急诊，都因轻症无低氧送回家，现在需10升氧。他已经失去用人民希望指标，因为症状已经超过一周。 －60岁男，他的Godsister 发现神志行为改变二天入院。一周多前新冠阳性，无呼吸道感染症状。也无低氧。轻微转氨酶升高。头部CT及随后的MRI发现蜘网膜下腔复杂囊性肿块。这可能是病人失智行为改变原因。他可能是无症状新冠。但他的godsister 一口咬定是新冠之过，说话新冠对她们这个族群有特殊损害，包括引起神经精神状态改变。我请神经和精神科同事会诊，去回答她的问题。 一六十多岁男，巨胖，安非他命成瘾，慢阻肺糖尿病，6个多月以前得过新馆，之后打过疫苗，圣诞节前吸氧时抽烟，烧伤面部，所幸没有波及气道。当时新冠阴性，这次和家人一起测到阳性，到急诊证实阳性。有症状无低氧，他应该符合用抗体治疗再送回家，但大多数抗体证明对奥米无效而撤出市场，唯一证明有点效果的Sotrovimab 严重缺货，由县卫生局掌握，医院一天分到两剂，那一天配额早就没了, 建议病人回家观察，如果呼吸困难再回急诊科。 上面这些病人，老一套，高龄，严重基础疾病，免疫力低下，本来那命就是悬吊吊的，经不起奥米一催，但这位蒙娜丽沙不到30岁，因为哺乳9月大女儿，拒打疫苗，得了新冠低氧，症状出现已经第七天，赶紧上地塞米松人民希望低分子肝素。半夜，护士电话，病人拒绝人民希望。病人最高需氧达6升，所幸很快降至2升，呼吸不难了，坚决要求带氧出院。我想她丢不开女儿，同意出院，建议口服用完地塞米松10天，隔离21天。她问怎么隔？当然是戴口罩。又问指南不是说5天吗？我说用激素者要更长时间。又建议打疫苗，因为母亲抗体可以通过母乳给孩子，多少有点保护作用。她笑了笑，不置可否, 猜不透她戴不戴口罩打不打疫苗。 说罢住院病人，说说老人院SNF状况。现在一月中旬，是预计可以判断奥米对老人院居民影响的时候。这些居民全部打了两针，但尚未得到补强针。我的30多病人中，三分之二感染，其中相当部分是第二次感染，足见奥米抗原性改变之大。多是无症或轻症，脱离隔离红区回到绿区，但有例外。 以前文章中提到过的猫命太太，抗原快速检测阴性，但后来PCR阳性，几乎无症状，一天早上没有醒来。85岁，严重慢阻肺，氧气和强的松依赖，这样过世也算是好事。 一位60多岁男性，巨胖，糖尿病横贯脊髓炎双下肢瘫痪，第二次染新冠。第一次时主要是神志改变，在轮椅上，大便失禁，手抓出来满墙糊捈。今天突然不吃不语神志改变，低氧，估计就是没有食欲，脱水，赶紧送去急诊科。 一位在SNF住了大半辈子的女士，20岁时已经儿女双全，因毒品进监狱，第二天被发现中风，严重缺氧脑病，近植物人状态，装了胃管，已经入住40多年。美国今天特别重视入监前犯人体检，就是为了防止这类事情发生。她已转入绿区，但呼吸道分泌物比平时多得多。我要护士把她送回红区，当成有症状处理。她没有发热也无低氧。 这些病人都设有人得到辉瑞的Paxlovid ，是不是神药，仍然没有个人用药体验。 总结一下看过这些病人的印象： 1，奥米确实比以前的变异株温和，致死的病例很少，死亡者是不是能够算到奥米头上也很牵强。 2，我的感觉，奥米表现温和的原因，不一定是奥米本身毒力减了多少，而是人群免疫力改变。南非英国欧洲加上美国的资料，很可能误导。这些国家，已经一波接一波，这是第五波，又打了不少疫苗，群体免疫已经形成。这些国家付出代价，已经有了放开管制的本钱。奥米对于一直采取清零模式的中港台，是不是如此温柔？我高度怀疑。看看那些不打疫苗躺在ICU 呼吸机上的，就知道奥米还是萨二新冠。 3，奥米的温和对象有选择性。对几个特定人群，器官移植术后，化疗之中，和其它免疫功能低下的人群，仍然凶相毕露。这些人，即使打全疫苗，也惹不起奥米，只能躲着！ 身在美国社会，根本感觉不到多少危机。现在情况已经是最坏，这一次在医院工作9天，每天近半夜回家，但最后两天收新病人的节奏明显放慢，相信再往前就基本上走出疫情。美国这段时间的应变措施及能力，很值得研究，而对于媒体报道的东西，个人要心中有数。美国内国际旅游已经全面放开。 不过，去旅游之前，建议买一种新开发的保险，一旦在旅游地碰上疫情爆发，需要就地隔离检疫，这个保险会支付所有的费用。没有保险不去旅游，美国人的商品头脑让人折服。 中国现在处境非常艰难！清零，不管是动态静态还是液态固态，都很难持续下去。于己，要继续深化改革就必须开放；于国际，做为供应生态链最重要一环，有责任开放，要不然怎么能说是负责任的大国！主张放弃清零当然不是放任不管，不能象美国这个搞法，更不能象西班牙才宣布的那样，口罩都可以不要戴。 说开放，口罩，最好是N95类，洗手，保持人间距离，打完三针疫苗等，仍然是最基本，也是最有效的防止传播，和把新冠变成流感的手段。直接接诊病人的第一线医务人员和医院设施，有必要做好大流行发生的准备，包括物资设施人员准备，特别是医护人员培训，万一清零失手呢？总得有个万全之策吧！所有医生都必须要熟悉新冠诊治，特别是最早期的诊治，现在网络上课这么方便，专家不要叮着在呼吸机上救人，讲讲门诊怎么办，才是胜算，因为早期隔离病人和直接密接者要靠一线医护及早发现。民众教育宣传，强调任何上感症状，当成新冠处理，这个也是艰巨任务，最近一个伤医案，横把CT诊断的包块说成CT做出来的病，对这样水平的民众，讲科学有几成胜算！动不动封楼，封区，封村，大规模转移居民，这个事西安开了一个很坏的头，用这种方式抗疫，把吃奶的力气都使尽，就为了对付少数病例，全不管转移和安置过程中完全有可能造成新传播，不符办事逻辑，这些让全世界提心吊胆。新冠能够防最好，防不住就是靠早诊断处理。个人体会，密切观察低氧，一旦出现，立即上地塞米松或者强的松，是最有效救命措施。上了激素几天一周不好转，凶多吉少，到了上呼吸机时候，基本是上帝神仙安排预后了。防范策略必须分人群区别对待：65岁以下，打过疫苗，仅仅要求戴口罩打疫苗，移动自便。高龄肥胖，有严重基础疾病的，打三針疫苗，加上严格居家隔离，不能放出去旅游打麻将跳广场舞，直到疫情结束。不做这些基本功课，被动等病例出现，再用清零对付，其实最省心，最捡懒，最不用动脑思考，最不需要做细致工作，最得过且过，典型做一天和尚撞一天钟，只要过得了今天，管他以后洪水涛天。 奥米是危机，其危在对未打疫苗和高龄免疫功能低下者，仍然致命；其机在于对大部分人群，特别是打过疫苗的健康人群，仅仅是流感。就看当局如何处置。 如今，奥米正在以蒙娜丽沙式的微笑，看着世人忙乱。怎么回应这微笑，考验智慧，美国人的考验快结束了，现在奥米形身天津，且看国人如何面对她深遂莫测的微笑。 手持一支篙，脚踩两只船。
行舟如驾云，救命于水淹。 最近网传一老汉双舟救人于水中，看似轻松，真是会者不难。政府们对付新冠，有这般身手就好了！
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