本文是对于众院十一月七日通过的“美国低价健康服务”法（Affordable health Care for America Act, H. R. 3962）的分析和评论。
在健保改革的辩论中，两党分歧最大的就是所谓“公共选择”（Public Option），也就是建立一个政府主办的保险机构，与民营保险公司共存。支持者认为，此举能提供更多竞争，迫使民营保险公司诚实经营。反对者认为，这是欧洲式“社会主义医疗”的前奏，将导致政府的一统天下。现在众院通过的健保法案中包含了这个“公共选择”，预计将遭到共和党的强烈反对，而使得这个法案在参院遇到很大阻力。那么到底“公共选择”是什么，它又将对美国健保大环境带来什么影响呢？
在健保法案中，“公共选项”是指由卫生部（Health and Human Services）主办的一个保险计划。它在同样由卫生部主办的保险市场（Health Insurance Exchange）内与其他保险计划处于同等地位，作为用户的一个选择。联邦政府提供20亿美元的启动资金，由“公共选择”在十年内偿还。除此之外，这个计划靠收取保险费来支付涵盖的医疗开支和行政费用，自负盈亏。健保法案还特地明确规定，联邦政府不得再向“公共选项”注资，特别是当它资不抵债时。
那么“公共选择”与私营保险有什么不同呢？首先，它是不营利的。它的保费水平是根据实际花费水平来决定的，而不是像私营公司那样根据市场来决定。第二，它还具有推动保险方式改革的任务。法案规定，卫生部长得以“使用创新的付费机制和政策”，其目的是改进健保指标，减少不均等现象，提供有效和低价的服务，解决地区差异，预防和控制慢性病，提倡服务的整体性，质量和效率。它还可以调整投保人自付款的结构来鼓励有利于健康的服务（指医疗范围以外的？）。所以它除了是市场的成员外，还是政府推行健康政策的一个重要工具。
关于“公共选项”的争论，主要有下面几条。
“公共选项”是否有成本优势，而将打垮私人保险？在支出方面，“公共选项”也许可以减少向医院，医生和药厂的支付，就像Medicare所做的那样。我对Medicare的具体情况不是很了解，但“公共选项”的情况有所不同。首先，“公共选项”的规模至少在开始时很小（与其他私营保险相比），所以没有很多定价能力。而且医生，医院在现实上是不能不接受Medicare的，而“公共选项”则不是那样。另一部分支出就是管理费用。由于“公共选项”不用向股东分派红利，也不用给管理层支付高额薪水，可能也不需要做很多广告。这样私营公司就很难在管理费用上与其竞争。我觉得这种说法是站不住脚的。如果“公共选项”不付高薪就能雇到合格的管理人员，那私营公司为什么需要付高薪呢？大多数私营保险公司知名度也很高，“公共选项”在营销上并没有什么优势。
至于红利，从经济学上说，只有经营比别家好的公司才能获利，谁规定每家私营公司都要发放红利的呢？而且，除了“公共选项”外，健保法案还提供贷款和资助来帮助建立非营利的消费者保险合作社 (Consumer Operated and Oriented Plan, CO-OP)。这也打击了需要付红利的保险公司。所以不管有没有“公共选项”，保险公司不论如何经营都能发红利的日子都不会再有了。
总的说来，“公共选项”并没有什么天然的优势。私营公司经营得当的话，应该是不会被打垮的。这一点与Medicare有很大不同。Medicare主导了老年人的保险市场，主要因为它是由税收支持的，对投保人来说等于是部分免费的，所以私营保险无法与其竞争。
“公共选项”是否会导致“社会主义医疗”，即政府的一统天下呢？目前的法案中，“公共选项”的经营方式还是和一般保险公司一样，并不是“社会主义医疗”。例如，医生不是受“公共选项”所雇。“公共选项”的确有推行政府政策和理念的职能。在它的经营范围以外，但这种推行也只能通过示范而不是强迫的方式。当然，有一种危险就是“公共选项”成为占统治地位的保险提供者。这时政府就可以“为所欲为”，包括实现“社会主义医疗”了。虽然如上所述“公共选项”并不必然会挤垮私营保险，我觉得如果法案能限制“公共选项”的最大规模，会更好一些。更简单的做法是让“公共选项”和私营公司一样，受到反垄断法的限制。限制规模的另一个作用，就是避免“公共选项”变得too big to fail，而在经营困难时政府不得不救助，象房利美那样。
另一个担心，就是“公共选项”会和Medicare一样对医生和医院压价，减少他们的收入。前面已说过，“公共选项”与Medicare情况不同，应该没有同样的定价能力。而且Medicare之所以能压价，是因为有其他病人存在，医院，医生可以从其他收费中弥补在Medicare病人身上的损失。但“公共选项”出手压价的话，就会挤走所有私营保险，而必须独自面对医疗成本的现实。这时再要压价，就要面对医疗服务质量下降及其相关的政治，经济压力了。医院，医生，药厂的合理价格如何定，有很多因素决定。也许最后不会是目前的水平，但也会有个下限。而这个变化总是要发生的，因为社会负担不起目前医疗费用飞涨的局面。这个问题很大，我会另文专论。
所以，令人谈虎色变的“公共选项”实际上是一个很有限的东西。如果保险业是正常的市场，那么加进这个成员不会有很大影响。但如果市场是扭曲的话，多了一个不“同流合污”的参与者，至少会把这个扭曲凸显出来。所以我觉得，“公共选项”总的说来是利多弊少。它唯一的危险是背后的政府，其强大的实力和推行政策的动机令人担心。所以尽量在立法时对其加以限制，也是必要的。
其实，担心政府干预和“社会主义医疗”的人，倒是应该关注另一个政府实体，那就是“健保市场”（Health Insurance Exchange）。健保市场的运营经费来自不参加保险的个人和企业缴纳的罚款和政府的财政拨款。为了这个市场的运行，这个法案对所有保险计划规定了必须涵盖的范围和投保者自付款等很多限制。基本上说，就是各家保险公司只能在保费和服务质量上竞争，而其他都如同是一个模子里刻出来的。当然，法案也提供了几种标准：基本（basic）计划，增强（enhanced）计划，优质（premium）计划和超优质(premium plus)计划。前三种的服务完全一样，只是自付款水平不同，只有最后一种才可以有额外的涵盖服务（如老年人护理）。健保法案还建立一个“健康选择署”（Health Choices Administration）来制定和更新详细的规定。该署由社会各方代表联合组成。它的建议由卫生部长决定取舍。这样，保险涵盖范围就不是由市场，而是由政府机构来决定了。
应该说，这种做法有它的必要性。健保市场的目的就是促进保险市场的竞争，让消费者有选择的余地。但保险这种产品太复杂，一般消费者很难做出正确的比较。这些硬性规定给消费者挑选时提供了方便，也阻止了保险公司分割市场（market segmentation）。但是另一方面，这样的决策过程也有可能遏制医疗技术的发明和发展。一项新的技术要被接受，必须得到这个“健康选择署”的认可。而有些服务（如整容，近视眼矫正等）是否应该在保险范围，也由这一个机构来决定。事实上，保险的作用，涵盖范围和自付款的水平，仍然是经济学研究的对象，不能说已经有了“最好”的答案。所以健保法案这样的规定，实际上是政府越俎代疱，做了市场应该做的事。我认为更好的做法，是参照“工业标准”的实践，由业者自愿加入某些标准集团来实现服务标准化，更好地平衡标准化与创新之间的平衡。
总之，“公共选项”并非“社会主义医疗”的洪水猛兽。但是适当的立法限制是必要的，目的是不让它成为保险市场的垄断者。除此之外，关注政府干预的人更应该注意“健保市场”的运作和管理，因为那里的决策影响到所有的保险计划。
【注】法案还规定了“祖父条款”（Grandfather Clause）,让现有的雇主保险计划在一定条件下可以继续运作，不受“健保市场”新规定的影响。这算是兑现了奥巴马总统关于“你不需要改变目前的保险计划”的承诺。另一方面，其他的保险计划，即使在健保市场以外营销，也必须满足上面谈到的涵盖范围标准。但是这些健保市场以外的计划允许增加其他服务内容。
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