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“健保法案”为何“好事多磨”? 2012-04-17 15:42:14

最近,美国最高法院关于“健保法案”是否违宪一案展开辩论,其焦点在于联邦政府是否有权强迫国民购买医疗保险。通过对此辩论的追踪报道,两年前由国会通过,现在已经逐步开始实施的“健保法案”又一次成为人们关注的话题。

三年多以前奥巴马总统一上任,就把“健保法案”作为推动立法的首要任务,以解决这个几位前任都未能解决的“老大难”问题。可是这个法案的经历,可说是“好事多磨”。在法案即将通过的最后关头,麻省三十多年来破天荒选出了共和党参议员,导致民主党失去在参议院的“超级多数”,共和党能够杯葛提案。于是众院只好利用技术手段避开了参院,让“健保法案”强行过关。接下来国会的中期选举中,众院共和党夺得多数,参院民主党席位也大减,这也是拜“健保法案”所“赐”。到今天,白宫在健保问题这个“第一政绩”上已经尽量低调,而共和党却将推翻此法作为竞选的重大议题。更有甚者,最近最高法院就“强制保险”是否违宪展开辩论,情况很不乐观。一旦遭到不利判决,“健保法案”即使不彻底废除,也是名存实亡了。

“健保法案”主要是为了解决目前三,四千万美国人没有健康保险的问题。这个目标是大家都认同的。那么这个法案怎么会如此遭遇坎坷呢?我们不妨从最高法院质疑的“强制保险”问题说起。

“健保法案”中规定,所有美国人都必须购买医疗保险,否则要罚款。这个规定遭到几个州的挑战,认为联邦政府无权规定公民必须采用某种商业服务。这个官司一直打到了最高法院。白宫方面指出,“强制保险”是健保改革中不可缺少的一环。若非如此,健康,年轻的人就没有动力买保险,而可以等到生了病再买。而保险公司就必须拒绝已生病者投保或大幅度提高保费。这样,健保改革的目标——让人人能够买得起保险就会落空了。所以“强制保险”是非常合理的做法。而且,没有保险的人接受急症服务付不起钱的话,最后也是政府或其它病人买单。所以政府为了自己的权益,有权要求人人购买保险。

听起来,白宫的说法很有道理,符合标准的经济学教科书。但我们不妨再仔细想想。

各人风险不同而没有强制的保险有吗?当然有。人寿保险就是一例。人寿保险是完全自愿的。投保时,通常会作一个简单的体格检查,并根据年龄,性别,生活习惯(如是否抽烟),病史来决定每个人的风险并订出相应的保费。健康的时候就投保,虽然用到的可能性小,但可以锁定低的保费。所以还是有很多健康人买人寿保险。而等到生了重病再买,保费就会贵得吓人。无论如何,人寿保险这个市场并无问题。那么为何医疗保险就不行呢?

原因在于,人寿保险与政府毫无关系。你不买保险或买不起保险,便不能得到理赔,也别指望政府来照顾。而“健保改革”的基本假设,就是政府有责任让每个人得到某种水平的医疗服务。如果个人没有保险而负担不起,政府就必须帮他解决。这样,政府就有了理由来关心健康保险的问题。可见,政府“强制保险”的“权力”是由其“保证医疗服务”的责任引出的。要讨论前者是否违宪,先要看看后者是否违宪。

这其实是一个很典型的问题。大政府是怎样来的?并不是政府可以无端增加自己的权力,因为那样必然遭到民众抵制。但增加政府的责任,却似乎是更顺理成章的事,人们也不会出于自身利益去反对。但是“天下没有免费的午餐”。政府有了责任,必然需要资源才能履行,而这资源就是税收和权力。所以我们要警惕“大政府”,不仅要盯着政府的收入和权力,也要盯着政府的“责任”。

回到健保问题上来。宪法并没有规定政府要保证医疗服务。但是在当今社会,眼看一个病人得不到治疗,特别是有生命危险时,在人道上是不能接受的。所以美国与其他发达国家一样,应该由政府保证民众的医疗服务(事实上现在已经如此,如法律规定医院不得拒绝急诊病人)。这也是健保改革的理念获得广泛支持的原因。但是既然这不是一个“不证自明”的政府责任,其中就有很多值得讨论的地方。例如:怎样程度的医疗服务是应该保证的?只是挽救生命的急症服务?或包括牙科,视力?还是在两者之间某处?政府是否应该不仅保证民众接受医疗服务,而且保证他们不会因为医药费而花光积蓄或破产?另一个问题是:当民众本人未尽到自己的责任(例如有钱却不买保险)时,政府的责任是否得以解除?或政府是否有权强迫民众尽到自己的责任?如果政府因为自己的开支受影响而有权强迫民众买保险,那是否基于同样理由有权强迫依靠政府支付医疗费的民众(如Medicare受益人)戒烟,减肥,运动?这些问题在“健保法案”酝酿过程中都没有得到充分讨论。民众对自己“得到”多少并不清楚。等需要交出权力来“买单”了,才发现原来并无共识。

其实“强制保险”也并非那么离谱。除美国外,几乎所有发达国家都在事实上做到人人能享受医疗服务。为何到了美国就成了天大的事儿呢?这一方面与美国强调个人权力,对政府保持怀疑的传统有关,另一方面也与“健保法案”的具体做法分不开。其他发达国家有的是由政府财政直接提供医疗服务,大多数是强制扣除部分工资(有的加上雇主的贡献),用于付给国营或私营的保险服务。对于低收入或无收入者则由政府买单。扣除数额有的是固定的,有的与收入有关,但与接受的医疗服务无关。这两种形式可以看作是赋税:由政府强制,从特定的经济活动(工薪收入)中收取。在美国也有类似的实践,如社会安全(可以看作是退休收入保险)和Medicare,其经费来源都是某种税收形式。Medicare中除了PartA外也是自愿缴费的,但这些保险得到政府的大量补贴,而且到了岁数不参加的话,以后再参加要交罚款。所以民众拒绝参加的动机很小,不成问题。

那么奥巴马的“健保改革”为何不采用同样形式呢?美国已经存在了Medicare,这种医疗保险涵盖了所有65岁以上的民众。如果要全民保险的话,直接把Medicare扩展到所有人就行了。就算“国营保险”很多人不能接受,也可以由政府统一收钱然后付给个人选择的保险公司,如MedicarePart C的做法。为什么“健保改革”不如此进行,而要另搞一套复杂的“保险市场”和“强制保险”体制呢?

这主要是因为政治上的方便。美国民众对于“加税”有着天然的反感。所以奥巴马把“健保改革”包装成一个“免费午餐”:它为所有人提供保险,给穷人补贴。其经费来源主要来自对富人加税,Medicare的“节约”(即减少对医院和医生的支付),以及强迫药厂给的“折扣“。对普通百姓来说,不用任何付出。而“强制保险”也是包装的一部分:政府不用掏钱,大笔一挥立法要求大家都买保险就是了。而民众也没有交税,只是花钱在市场上购买服务。皆大欢喜。

可惜随着时间推移,“健保改革”收支计算中的“数字魔术”开始曝光。国会预算办公室(CBO)最新的报告把“健保法案”未来十年的成本估算增加了近一倍,彻底打碎了奥巴马“收支平衡”的声称【注一】。根据CBO2012年3月的估计,在未来十一年内“健保改革”总共会增加一万二千多亿美元的赤字,多于2011年的政府赤字总数。而很多州对健保中的“强制消费”也不买账,而把官司打到了最高法院。所以我们看到,“健保改革”之所以举步维艰,是因为如此重大的改革没有必要的政治基础,而是急于求成走捷径。然而政治家的言辞毕竟斗不过现实。即使强行通过了立法,那些根本问题还是回避不了的。

“健保改革”与我们生活密切相关而且是这次大选的热门话题之一。但它值得关注的理由还不仅如此。在白宫推动这个法案过程中表现出的追求政治方便而无视现实的做法,其实可以说是奥巴马的一贯作风。最近的例子是所谓“巴菲特规则”,要求富人至少付30%的所得税。这从公平的角度说也许不错。但是奥巴马把此举作为降低赤字的主要对策,就是误导了。根据国会两党联合委员会估计,如此多收的税收只有每年50亿美元。相对目前每年一万多亿美元的赤字来说,连杯水车薪都谈不上。这不是税务改革,而是逃避税务改革的烟幕。随着竞选活动的加温,我们可以期待更多类似的忽悠,而且不仅来自于奥巴马,也会来自于他的对手。所以在解读双方政治立场时,我们必须牢记现实和数据这两大利器。“健保改革”已经支付了昂贵的学费,我们不该忘了这个教训。

 

 

【注一】“健保改革”收支平衡计算中的“魔术”很多,这里只能列举几个。1.当初计算的是到2010到2019年这十年的收支。而其中增加收入部分开始得早,而增加开支部分开始得晚,所以造成“一次性”的额外收入。这是不能持久的。2.这个“提前收入”的一个重要部分是“社区生活辅助”保险,要求投保者交5年保费才能享受福利。而这个保险后来被白宫以“经济上不可能”为理由取消了,从而影响到整个收支平衡的计算。3.一大部分的收入来自Medicare的“节省”,也就是减少对医院和医生的支付。但Medicare本身已经面临生存危机,未来几年内将进入入不敷出的状态。把Medicare的“节省”挪用来支付健保改革的花费,就进一步堵死了Medicare本身改革的空间。最新的CBO预测可见http://cbo.gov/publication/43076 

 

有关文章:

健保法案解读(4)健保改革的目标达到了吗?

http://blog.creaders.net/fouyang/user_blog_diary.php?did=51919


美国医疗保险:既太多又太少

http://blog.creaders.net/fouyang/user_blog_diary.php?did=53869

 

 

【欧阳峰博客:http://blog.creaders.net/fouyang/】
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作者:欧阳峰 留言时间:2012-04-18 09:18:37
西岸:
我看不出你如何得出“观点和例子都是不适用的”这个结论。

我提到人寿保险的例子,不是说因为政府不要求人寿保险所以也不应该要求医疗保险。我只是说,不要求每人投保(以分散风险)也可以有健康的保险市场。从而我得出,要求医疗保险的原因不在于“风险分担”而在于政府承担了未投保者的责任。这与你后面说的是一致的啊。

目前法律规定,医院不能因付款原因而拒绝急诊病人。注意这只限于急诊。这个法律下,终究谁买单没有说清楚。医院可能转嫁到别的病人身上。但Medicare也给坏账率高的医院另外的补贴(这个补贴在“健保法案”中被取消)。如果象你说的只是急诊的问题,那就要求每人保“急诊险”,或者干脆政府出钱替每个人保险好了。毕竟急诊在总的医疗成本中只占很少的部分。

你说的很对:“所谓强制买保险这个概念之所以存在,在于反对医改的一方把政府医疗保险归类于商业内容。”但我不认为只是反对医改的一方这样做。我认为,既然政府要负起医疗责任,就正大光明地做,象社会安全和Medicare一样。如果这样做通不过,那就争论一下到底是否要负这个责任(象最近共和党参选者说“let the uninsured die”,虽然是被歪曲后的话,但算是把分歧挑到了明处。)可惜的是你说的“政府主持的医疗保险不是commerce”在美国达成不了共识(虽然我个人同意这个观点)。而没有这个基础,健保改革就站不住脚。这正是我的主要观点。

“美国有四千万人没有任何医疗保险,因此没有机会使用任何医疗手段”在我看来是不准确的说法。首先每个人都能享受急诊服务。其次,有些人不买医疗保险是因为自费看病更合算。就像我以前说的,医疗保险不应该与医疗服务等同起来,就像汽车保修与换油,换轮胎是两回事一样。
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作者:欧阳峰 留言时间:2012-04-18 09:02:35
欢乐颂:你说的很到位。我的看法是这样的。财政上是否可行,无非是个价格回报比的问题。美国是世界上最富的国家之一,应该能负担得起国民医疗成本。但财政上的收入支出要讲清楚,不能忽悠。关于政府责任问题,我很同意你的话:“不能既指望小政府的同时又希望得到照顾。”。至于达到共识的确是不可能,但我们有一定的程序来达到一个平衡点。这就是体现“领导能力”的时候了。而我反对的做法是掩盖这些根本的问题而“走捷径”。
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作者:西岸 留言时间:2012-04-17 23:20:28
这个问题其实两年前讨论过多次了,你这里的观点和例子都是不适用的。
人寿保险,受益者不是投保人,而是其他人,一般是孩子,保证孩子不会因为父母出事而失去生存能力。如果没有,不是什么影响他人的事情,比如单身一般不需要人寿保险。你死了你没有人寿保险你的孩子怎么生活与他人无关。我们没有孩子的时候问朋友是否要买人寿保险,因为他们都买。当时得到的回答是你们都有收入,没有孩子,不必买人寿保险。但一开始就了孩子,就需要买。
而医疗保险是完全不同的应用范畴,如果你出事,比如车祸,你要是没有保险,把你扔在路边不管?还是不得不把你送进ER?
美国平均每年因车祸而死的人是四万五千,其中70%是青少年(就是非常健康的,平时不容易生病的,或使用医疗保险机会很少的)。除了当场明确死亡的,多数人都会被送进ER急救,尽管最后死了,那也是要急救,因为这是医院和医生和社会的职责。如果没有保险,那么这笔费用谁出?几年前20/20的报道是关于一个大学生车祸死在医院,两个小时的ER和ICU医院报出的账单是29万美元,不管你是不是救活了,这笔钱都是需要有地方出,谁出?
医疗保险与人寿和汽车和其他任何保险不同之处是即使你没有保险,你出事需要进医院的时候人们也不能拒绝,但人寿和汽车就可以被拒绝,如果你没有保险,你得不到人寿保险的钱,或车子不得不自己修。
根据美国自己的统计,全世界23个工业化国家和地区的医疗保险基本都是政府单一付账的全民医疗,只有美国不是。
美国的医改原来是学习这些国家使用政府单一付账的体系,类似medicare。但这种体系在克林顿时期被共和党国会否决了,08不得不回避使用这个世界流行的体系,而发展了如今这种不是那么社会主义的混合体系,因此可以给私人保险一些生存空间。因为在单一付账的体系下,私人保险是没有任何生存可能的,这是保险业的特殊性决定的。
美国的保险业是政府高度规范的行业,并不是自由竞争,一个州一般只允许三个保险公司在一个具体的保险项目上并存,就是因为这个保险业的基本特点。
如果单一付账的保险系统被认为是合理的,那么就不存在强制买保险这个概念,因为其他22个工业化国家都是这样,并且节省很多。
所谓强制买保险这个概念之所以存在,在于反对医改的一方把政府医疗保险归类于商业内容。但这东西在私人经营下是商业内容,但在政府经营下就不是,类似警察和军队的概念,都是保证国民的生存,而健康也是生存的基本内容。
如今在现代国家没有人认为军队和警察是商业内容,尽管历史上也曾经是。
这就是这个议题的故意被误导之处。
美国有四千万人没有任何医疗保险,因此没有机会使用任何医疗手段,占人口的近12%。有四千万人不能有一日三餐,吃不饱饭,这是最近的统计数据。对于世界最富裕的国家,人均富裕程度也是前几名的美国来说,这是不可以接受的,也不应该存在的。
如果政府不需要对这个问题负责,那么总有一天也不需要对维持军队和警察负责,都商业化就是了,这并非不可能,历史上欧洲国王的军队都是商业化的。美国的监狱如今已经有40%商业化了,州法官必须为私人监狱服务,保证监狱的犯人住满率在90%以上,否则政府违规(即监狱系统已经客观上成为以盈利为目的)。一些城市的警察也开始商业化,比如LA。伊拉克战争试验了美国军队私人化的可能性,但失败了。
这个事情上需要弄清楚的就是政府主持的医疗保险不是commerce,在世界上任何同类国家都不认为是,美国也没有人认为medicare是commerce。
因此在高法打官司其实是根本不成立的,但如今是右派控制高法,因此接受了案子。
only happened in America,就是因为“people are stupid”(美国的政治信条),是很容易被误导的。
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作者:欢乐颂 留言时间:2012-04-17 20:32:14
专家报告出炉啦?!欧阳兄的论述很严密,如果没看错,你是说有两个不妥,一是财政上不可行;二是政府责任不能够“不证自明”。第一条是硬约束,同意不能不切实际。第二条想讨论一下,确定政府责任需要社会共识,但是共识并不是很容易能达成的,如果能事情就好办了。上层人和下层人对政府的要求不一样。总体来说,不能既指望小政府的同时又希望得到照顾。要求政府照顾太多太少都不行,一定有一个平衡点。我觉得落到医病这点上可以考虑,但如果连戒烟,减肥什么的都要介入就太过了。

这个法案真是复杂,不管通不通过,都会有很多人不高兴。医改案上的对立也是美国总体情况的一个缩影吧。
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作者:欧阳峰 留言时间:2012-04-17 19:20:32
昭君:非常感谢你介绍的博文!最近太忙乱,加上万维主板集中关注时事新闻,我一定错过了很多好文章,希望很快有机会补课。

看了欢乐颂那边的讨论,我觉得有意思的是虽然众人态度不外支持和反对两种,但所依据的理由却各色各样,甚至于对基本事实和法理的了解也不相同。这也反映了我说的问题:这个“健保法案”的民意基础实在脆弱。即使高院这关过了,以后也必定麻烦不断。这不仅反映了奥巴马的行事作风,也反映了目前美国两党政治的巨大困境。
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作者:昭君 留言时间:2012-04-17 18:51:42
好文! 强制保险这个话题的确很复杂,很多人用汽车保险来做类比,但其实两者也有很大的不同。其一,正如你在文中提到的人寿保险一样,汽车保险虽然法律规定必须有的,但买车开车却完全是人们自由的选择。不愿意受买车险的限制,完全可以不买车,不开车。但现在的医疗保险强制却让人没有这个选择权。另外,汽车保险是各州法律权限下的,而不是联邦法管辖的行为,这和目前健保法案也是一个大的区别。后者之所以被挑战,正是因为它有违美国联邦政府与州政府的关系与宪法规定各自的权限!

高院听证的时候有位大法官的话很有意思--有人说可以把有关“强制保险”的条款拿掉,然后保留其他一些“尚可保存”的内容。这位大法官说,“你的意思是说,要让我们把这长达几千页的法案全部看完?”,呵呵。

前一阵欢乐颂关于此话题有一篇短文,后面的讨论很有意思:

http://blog.creaders.net/odetojoy/user_blog_diary.php?did=108081
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【政治经济-美国教育(1)】
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【书山有路-科普篇(1)】
【书山有路-经济篇(1)】
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· 古狗随想录 (上):“掌控中的混
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【书山有路-传记篇(1)】
· 华盛顿政治的一扇窗口:Tenet自
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· 洋“愚公”的故事 – 《Three Cups
【学海无涯】
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· 宇宙学中的理论和实验:2019年诺
· 充满“科学元素”的2018年诺贝尔经
· 别开生面的2018年诺贝尔物理奖
· 行为经济学和2017年诺贝尔经济学
· 引力波探测:成就“不可能之任务”
· 关于认识论:涌现和贝叶斯法则
· 神秘的中微子
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【书山有路】
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· 自律的本能
· 关于认识论:涌现和贝叶斯法则
· 性别差异与神经心理学
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· 如何点燃天才的火花?
· 怎样对待老与死?(下)
· 怎样对待老与死?(上)
· 一个犹太复国主义者的反思
【政治经济】
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· 拜登真能成为“团结美国”的总统吗
· 拜登:生逢其时的平庸候选人
· 我们的媒体怎么了?《美国大分裂
· 对“全民基本收入”的数学分析
· 杨安泽(Andrew Yang)和《对普
· 论保守派该投票克林顿
· LGBT与“宗教自由案”
· 华人和黑人:盟友还是对手?
· 奥巴马健保的新考验
【生活百感】
· 如何点燃天才的火花?
· 谈谈美国高中课外活动(下)
· 谈谈美国高中课外活动(上)
· 放暑假啦!休博到秋天
· 孩子该读文科还是理科?
· 休博到明年一月
· 停博一阵
· 也谈一位“海二代”:国防部CIO高
· 纪念汶川地震五周年
· 中小学数学的存废之辩
【朝华午拾】
· 为什么调制解调器会有不同速度?
· 什么是网路电话?
· 旧文重贴:谈谈学习中的思考
· 菜鸟上路——我的第一份工
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· 感恩节前话感恩
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