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【今天晚上奧巴馬總統在國會發表了關於醫療改革的演講。對這個演講我還需要消化研究才能發言。這裡重貼一篇我在2009年6月22日寫的博文，評論當時討論的醫療改革方案。初步看來，奧巴馬今天闡述的改革方案與我當時的理解有相當出入，更象一個小修小補的舉措，而不是我所批評的莽撞做法。不過，我這裡提出的幾個問題仍然沒有得到答案。而如果奧巴馬要象他聲稱的那樣“完成”醫療改革大業，這些問題是繞不過去的。】
在奧巴馬總統的競選綱領中，醫療改革是一個重要部分。雖然金融風暴波折迭起，在他上任六個月以後，這個問題還是隨着參眾兩院醫療改革提案的進展而成了華盛頓的中心話題。然而，醫療改革的第一步——立法還遠遠沒有結束。白宮和國會民主黨的很多提議還有待具體化，各個利益相關集團還在角力。更重要的是，改革最關鍵的議題：成本有多大和如何負擔，還遠遠沒有形成共識。前不久國會預算辦公室（CBO）發表估計：參院的提案草案（主要是其中建立全國保險中心並對低收入者提供補助）將在未來十年內給聯邦政府產生一萬億元的成本。（值得注意的是，這並不是一次性花費，而是持續性的。而且這十年中，很多補助是在幾年後才到位的。所以以後的十年很可能成本更高。）而且，這還只能解決目前未保險人群中很少一部分，大多數人還是不能得到保險。這個估計的發表，使得醫療改革的前景更加不確定。
的確，美國目前的醫療制度存在很大問題。首先是醫療成本劇增。據估算，明年企業的醫療保險負擔將增加百分之九還多，個人的醫療花費增加會更多。這個增加不僅直接影響工人的薪資和支出，而且其他開支（如支付學校教師開支的地方稅）也會水漲船高。其次，美國有幾千萬人沒有醫療保險。這不僅增加了醫院提供急診服務的開支，而且是一個社會穩定的“定時炸彈”。再者，儘管美國的醫療花費遠居世界之首，其健保質量卻乏善可陳。據統計，美國健保花費的百分之三十一是花在保險有關的字面作業上。這個比例是加拿大的兩倍。美國的種種健康指標也落後於不少發達國家。所以，醫療改革是勢在必行的。
然而，近幾十年來，很多總統都試圖改革醫療制度，但成效有限。究其原因，除了其中利益糾紛太大，政治上難以達到共識以外，還有一些基本的觀念問題沒有得到徹底的討論。以下我就列出三個這樣的問題。在這些問題上的思考，有助於我們更好地理解這個問題。
首先，是否應該實行全民保險？在發達國家中，美國恐怕是絕無僅有的沒有全民保險的國家。在美國，除了政府為老人提供“全民保險”（Medicare）以外，剩下的人有三種選擇：雇主提供的保險，政府對窮人的救濟性保險（Medicaid），以及自費向私營保險公司購買保險。當然也有些人因為種種原因沒有保險。對比於其他發達國家通過國家向每個人提供保險的方式，美國的醫保體制植根於“自由經濟”的理念，也就是政府不應干涉個人的選擇，包括對醫療保健安排的選擇。這個理念是如此根深蒂固，目前奧巴馬總統在提議建立政府主辦的醫療保險時，也反覆強調“如果你喜歡目前的保險，你可以保持下去”。然而，我們應該認識到，醫療保險並不是一般的商品，不一定適合自由市場式的運作。最重要的是，保險的理念就是分擔風險。而各人的身體情況不同，風險是不一樣的。如果每人的保險費相同，那麼自認為比較健康的人就會覺得吃虧而不參加。如果每人的保險費按照實際風險來計算，那麼最需要保險的重病人就會負擔不起。而且保險公司因為不可能精確判定每人的風險，就必須收取偏高的保險費來避免損失。事實上，目前沒有保險的人群中，相當一部分是年輕人。他們不是負擔不起，而是認為保險不合算。其次，消費者要選擇醫療與保險產品並非易事，其中涉及到很多專業知識。有報道說，美國因為生病而破產的人中有很多是有醫療保險的。直到生了大病，他們才知道自己的保險不能滿足需要。再者，醫療不完全是個人的事。一個人出於自願而不參加保險，當他需要醫療服務時，就是社會問題了。所以，以“自由經濟”的名義要求政府不干預醫療保險是根據不足的。但是另一方面，政府干預後，整個保險業的構局肯定會大變。“保持現在的保險服務”幾乎是不可能的，即使總統真心期望如此。而且，政府與私營保險共存也會帶來許多問題。如目前的“醫療援助”（Medicaid），政府憑藉權力降低給醫院，醫生的費用。於是，除了由於法律必須接受的醫院外，大多數醫生診所都不接受“醫療援助”，使得參加“醫療援助”保險的人享受醫療服務有很多困難。關於是否應該實行“全民保險”，美國朝野已經爭論了很多年。這不是個光靠喊口號就能解決的問題，而需要很多深入的研究。
第二個問題是關於倫理的。我們常說“生命無價”，但現實中在生命和金錢之間的選擇是常有的事。特別是在醫療技術日益先進也日益昂貴的今天，“不惜代價”地提供醫療服務是不可能的。更合理的做法是把醫療服務分成“必需”和“可選”兩類。前者是基本人權的一部分，即使個人不能負擔也應該由社會提供。後者則是個人根據自己的資源和優先的選擇。這個原則大概大家都能接受。但平心靜氣，開誠布公地討論哪些治療服務應該屬於哪類，就不容易了。但是，這個問題不面對的話，搞醫療改革是不能徹底的，最多只能“摸着石頭過河”，遇到問題了再來爭論。
第三個問題也是最繞不過的，那就是錢了。目前奧巴馬給人的印象是，醫療改革是可以得到資金支持，而不會增加財政赤字。他列出過一些收入來源：給富人徵稅，在醫療系統中提高效率，壓低給醫院和藥廠的價格等。但是這些都沒有經過獨立核算，所以要打個問號。關於徵稅，的確可以增加政府收入（對經濟的影響另說）。但是這筆“收入”已經算在很多政府開支的賬上了。醫療改革到底能分到多少？關於提高效率，目前的醫療系統中的確有很多驅動機制和管理流程沒有理順，其中大有潛力可挖。問題是，奧巴馬並不是慧眼獨具。這些問題早已廣為人知，要是容易改的話早就改了。壓低對醫院和藥廠的付費，無異於“立法降低成本”。其中短期，長期的副作用很難預料。把全民保險這個社會問題與醫療體系運作這個技術問題聯繫起來，也許的確是解決資金問題的蹊徑。但是改革涉及的變量增多，其複雜性就指數增加。奧巴馬是否有足夠的能力，見識和政治影響力來攻堅？最後的結果是否會與預料符合，而不是大災難？這些我們都要心存疑問。
奧巴馬總統最近在美國醫學協會（AMA）的演講中以這樣一個故事收尾：那天我的朋友給我一份雜誌的特別版，題目是“美國醫療危機”。其中的文章談到“價格暴漲”，“過度使用服務”，“支付醫療服務的更好方法”。這都是我們今天面對的挑戰。但是，這期雜誌出版於１９６０年十月。
奧巴馬以這個故事來說明美國醫療改革已經拖了太久了，我們不能再把它留給子孫去解決。這是很有鼓動力的說法。但是我卻從這個故事裡得到另一個疑問：既然這些問題早就被意識到但一直沒能解決，我們憑什麼相信，在今天的經濟環境下，因為我們有了奧巴馬這個“領袖”，就能一舉解決這個難題呢？也許除了奧巴馬提出的“一攬子”解決方案外，我們還應該看看有沒有在一個明智的遠見指導下，通過小步改革而在較長時間達到目的的方法。
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