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【今天晚上奥巴马总统在国会发表了关于医疗改革的演讲。对这个演讲我还需要消化研究才能发言。这里重贴一篇我在2009年6月22日写的博文，评论当时讨论的医疗改革方案。初步看来，奥巴马今天阐述的改革方案与我当时的理解有相当出入，更象一个小修小补的举措，而不是我所批评的莽撞做法。不过，我这里提出的几个问题仍然没有得到答案。而如果奥巴马要象他声称的那样“完成”医疗改革大业，这些问题是绕不过去的。】
在奥巴马总统的竞选纲领中，医疗改革是一个重要部分。虽然金融风暴波折迭起，在他上任六个月以后，这个问题还是随着参众两院医疗改革提案的进展而成了华盛顿的中心话题。然而，医疗改革的第一步——立法还远远没有结束。白宫和国会民主党的很多提议还有待具体化，各个利益相关集团还在角力。更重要的是，改革最关键的议题：成本有多大和如何负担，还远远没有形成共识。前不久国会预算办公室（CBO）发表估计：参院的提案草案（主要是其中建立全国保险中心并对低收入者提供补助）将在未来十年内给联邦政府产生一万亿元的成本。（值得注意的是，这并不是一次性花费，而是持续性的。而且这十年中，很多补助是在几年后才到位的。所以以后的十年很可能成本更高。）而且，这还只能解决目前未保险人群中很少一部分，大多数人还是不能得到保险。这个估计的发表，使得医疗改革的前景更加不确定。
的确，美国目前的医疗制度存在很大问题。首先是医疗成本剧增。据估算，明年企业的医疗保险负担将增加百分之九还多，个人的医疗花费增加会更多。这个增加不仅直接影响工人的薪资和支出，而且其他开支（如支付学校教师开支的地方税）也会水涨船高。其次，美国有几千万人没有医疗保险。这不仅增加了医院提供急诊服务的开支，而且是一个社会稳定的“定时炸弹”。再者，尽管美国的医疗花费远居世界之首，其健保质量却乏善可陈。据统计，美国健保花费的百分之三十一是花在保险有关的字面作业上。这个比例是加拿大的两倍。美国的种种健康指标也落后于不少发达国家。所以，医疗改革是势在必行的。
然而，近几十年来，很多总统都试图改革医疗制度，但成效有限。究其原因，除了其中利益纠纷太大，政治上难以达到共识以外，还有一些基本的观念问题没有得到彻底的讨论。以下我就列出三个这样的问题。在这些问题上的思考，有助于我们更好地理解这个问题。
首先，是否应该实行全民保险？在发达国家中，美国恐怕是绝无仅有的没有全民保险的国家。在美国，除了政府为老人提供“全民保险”（Medicare）以外，剩下的人有三种选择：雇主提供的保险，政府对穷人的救济性保险（Medicaid），以及自费向私营保险公司购买保险。当然也有些人因为种种原因没有保险。对比于其他发达国家通过国家向每个人提供保险的方式，美国的医保体制植根于“自由经济”的理念，也就是政府不应干涉个人的选择，包括对医疗保健安排的选择。这个理念是如此根深蒂固，目前奥巴马总统在提议建立政府主办的医疗保险时，也反复强调“如果你喜欢目前的保险，你可以保持下去”。然而，我们应该认识到，医疗保险并不是一般的商品，不一定适合自由市场式的运作。最重要的是，保险的理念就是分担风险。而各人的身体情况不同，风险是不一样的。如果每人的保险费相同，那么自认为比较健康的人就会觉得吃亏而不参加。如果每人的保险费按照实际风险来计算，那么最需要保险的重病人就会负担不起。而且保险公司因为不可能精确判定每人的风险，就必须收取偏高的保险费来避免损失。事实上，目前没有保险的人群中，相当一部分是年轻人。他们不是负担不起，而是认为保险不合算。其次，消费者要选择医疗与保险产品并非易事，其中涉及到很多专业知识。有报道说，美国因为生病而破产的人中有很多是有医疗保险的。直到生了大病，他们才知道自己的保险不能满足需要。再者，医疗不完全是个人的事。一个人出于自愿而不参加保险，当他需要医疗服务时，就是社会问题了。所以，以“自由经济”的名义要求政府不干预医疗保险是根据不足的。但是另一方面，政府干预后，整个保险业的构局肯定会大变。“保持现在的保险服务”几乎是不可能的，即使总统真心期望如此。而且，政府与私营保险共存也会带来许多问题。如目前的“医疗援助”（Medicaid），政府凭借权力降低给医院，医生的费用。于是，除了由于法律必须接受的医院外，大多数医生诊所都不接受“医疗援助”，使得参加“医疗援助”保险的人享受医疗服务有很多困难。关于是否应该实行“全民保险”，美国朝野已经争论了很多年。这不是个光靠喊口号就能解决的问题，而需要很多深入的研究。
第二个问题是关于伦理的。我们常说“生命无价”，但现实中在生命和金钱之间的选择是常有的事。特别是在医疗技术日益先进也日益昂贵的今天，“不惜代价”地提供医疗服务是不可能的。更合理的做法是把医疗服务分成“必需”和“可选”两类。前者是基本人权的一部分，即使个人不能负担也应该由社会提供。后者则是个人根据自己的资源和优先的选择。这个原则大概大家都能接受。但平心静气，开诚布公地讨论哪些治疗服务应该属于哪类，就不容易了。但是，这个问题不面对的话，搞医疗改革是不能彻底的，最多只能“摸着石头过河”，遇到问题了再来争论。
第三个问题也是最绕不过的，那就是钱了。目前奥巴马给人的印象是，医疗改革是可以得到资金支持，而不会增加财政赤字。他列出过一些收入来源：给富人征税，在医疗系统中提高效率，压低给医院和药厂的价格等。但是这些都没有经过独立核算，所以要打个问号。关于征税，的确可以增加政府收入（对经济的影响另说）。但是这笔“收入”已经算在很多政府开支的账上了。医疗改革到底能分到多少？关于提高效率，目前的医疗系统中的确有很多驱动机制和管理流程没有理顺，其中大有潜力可挖。问题是，奥巴马并不是慧眼独具。这些问题早已广为人知，要是容易改的话早就改了。压低对医院和药厂的付费，无异于“立法降低成本”。其中短期，长期的副作用很难预料。把全民保险这个社会问题与医疗体系运作这个技术问题联系起来，也许的确是解决资金问题的蹊径。但是改革涉及的变量增多，其复杂性就指数增加。奥巴马是否有足够的能力，见识和政治影响力来攻坚？最后的结果是否会与预料符合，而不是大灾难？这些我们都要心存疑问。
奥巴马总统最近在美国医学协会（AMA）的演讲中以这样一个故事收尾：那天我的朋友给我一份杂志的特别版，题目是“美国医疗危机”。其中的文章谈到“价格暴涨”，“过度使用服务”，“支付医疗服务的更好方法”。这都是我们今天面对的挑战。但是，这期杂志出版于１９６０年十月。
奥巴马以这个故事来说明美国医疗改革已经拖了太久了，我们不能再把它留给子孙去解决。这是很有鼓动力的说法。但是我却从这个故事里得到另一个疑问：既然这些问题早就被意识到但一直没能解决，我们凭什么相信，在今天的经济环境下，因为我们有了奥巴马这个“领袖”，就能一举解决这个难题呢？也许除了奥巴马提出的“一揽子”解决方案外，我们还应该看看有没有在一个明智的远见指导下，通过小步改革而在较长时间达到目的的方法。
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