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本文是對於眾院十一月七日通過的“美國低價健康服務”法（Affordable health Care for America Act, H. R. 3962）的分析和評論。
在正文開始前，先對以前的分析作個補充。在“算算經濟賬”一文中我基於國會預算辦公室（CBO）於2009年11月4日發表的分析報告對這個法案帶來的收入和支出做了介紹。CBO在2009年11月20日發表了修訂的報告，具體數字稍有出入，但大圖景沒有變化。這個財政收支情況在前文中已有總結：
“在未來10年中，H.R.3962法案將為聯邦政府帶來八千九百十億（891B）美元的額外開支。其中主要是資助低收入者購買保險。這個法案也會為聯邦政府帶來一萬零十億（1001B）美元的額外收入，主要是降低了Medicare花費和增加稅收。收支相抵，對聯邦預算總的影響是減少了一千一百億（110B）的赤字。這符合了奧巴馬總統“不增加預算赤字”的承諾。”
但是需要指出的是，這是未來十年的估計。十年以後會怎樣？有三個重要因素需要考慮。
第一個是增稅從2010年就開始。但健保的花費（主要是低收入的保險補貼）要到2013年才開始，而到2017年才上升到穩定的花費水平。所以平均來說，在未來十年中等於多收了5年的稅，合計約二千億美元。這個額外收入在未來不會再有了。
第二個是“社區生活輔助服務”（CLASS）計劃。這是法案新建立的一個政府主辦的保險計劃，為生活不便的人提供輔助服務。這個保險是自負盈虧的。但它要求投保人交5年保費後才能享受服務，所以該計劃的前幾年肯定是盈利的。據CBO估計，在前十年中這個保險為聯邦預算帶來一千多億美元的收入。這個收入也是一次性的。
第三個是Medicare的“節省”。這主要是改變付費的計算方式，而減慢付費標準的逐年增長。所以它的“節省”是隨時間增加的。但是這個“滯後節省”在數量上比前兩個“超前節省”要小得多。
所以，這十年時間的“預算平衡”實際上是有很大虛頭的。與其他政府的大規模社會項目社會安全保障和Medicare一樣，這個健保改革很可能在未來陷入財務危機，甚至比前兩個項目還要更快。
而且，衛生部屬下專管Medicare和Medicaid的CMS最近的報告認為，法案中對Medicare的付費標準將會低於醫院和醫生的實際花費水平，使得醫療機構或者退出Medicare，或者難以為繼。未來國會勢必修法改變這種做法而提高付費。
事實上，都不用等到將來。就在健保法案通過的幾乎同時，國會眾院通過了另一個不那麼高調的法案HR 3961。這個法案提高了Medicare對醫生的付費標準。根據CBO的測算，這個法案將使聯邦政府在未來十年中多花費兩千一百億美元，差不多正好是醫療改革從醫生和醫院那裡“省下”的錢（兩千兩百八十億元）！所以Medicare的“節省”中一半已經泡湯了！
把這些“戲法”都去掉的話，應該說奧巴馬總統“不增加赤字”的許諾沒有實現。下面言歸正傳，讓我們看看花了如此代價得來的健保改革有沒有達到目標。
在對國會的演講中，奧巴馬總統對健保改革提出了三項目標：讓人人都能得到醫療保險（除了非法移民），保護保險公司的消費者，和制止醫療費用飛漲的局面。在這篇文章里，我們來分析一下這些目標達到沒有。
關於擴大醫療保險範圍，這個法案採取了三項措施。一是擴大聯邦救濟項目Medicaid的範圍，覆蓋65歲以下，收入在貧困線1.5倍以下的人。二是對收入在貧困線4倍以下的人提供補助用以購買醫療保險。三是要求所有個人和一定規模以上的企業購買和提供醫療保險，否則罰款。據CBO的測算，假如沒有這個法案，到2019年會有五千四百萬非老年人沒有保險（其中包括約七百萬非法移民）。而這個法案能在2019年減少三千六百萬未保險人口，而使得在非老年人口中排除非法移民後，有保險的人口占到百分之九十六。所以，“人人都得到醫療保險”的目標現在看來是可以達到的。（但這個法案提供的保險是否適當則是另一個問題，我將另文討論）。
關於保護醫療保險的消費者，這個法案也採取了三項措施。第一是規定了統一的健康保險標準，如不准歧視已經生病的人，自付款有一定限制，不准限制保險公司的福利總數，必須提供免自付款的常規體檢，和必須涵蓋一系列醫療服務等。法案還專門成立了一個政府機構來制定這些標準的細節。這個標準將幫助投保者選擇保險公司，而不是到生了病才發現種種的福利限制。第二，法案建立了“公共選項”。它不僅對私立保險公司是一個競爭，而且是政府示範和推行政策和改革的工具。而且法案還通過貸款和撥款扶植非營利的保險組織，來增加保險市場的競爭。而且，法案還取消了保險公司免受反壟斷限制的特殊地位。第三，在保險市場運行以前，對保險公司的保費增加和保險項目做了一些硬性規定。這些措施應該能幫助缺乏有關知識的消費者免於受害。但同時也限制了善於選擇的消費者的選擇機會。總的來說，應該是利大於弊吧。我所不清楚的，是鼓勵競爭對提高服務質量和降低保費有多大作用。目前保險公司的數量不比石油公司少，但沒有人因為汽油價格上漲而指責石油行業缺乏競爭。同時，缺乏競爭的另一個原因是：不是每個保險公司在每個州都能營業，因為各個州有不同的法規來管理保險業。那麼現在再加一層聯邦法規，又不明確聯邦和州兩層法規間的關係，對競爭是有益還是有害？這也是需要觀察的。
關於減緩醫療費用增長速度，大概是這個法案最失敗的了。法案針對醫療費用上漲採取了一些對策。一個是通過保險交換市場和“公共選項”來推廣有效的支付和獎勵措施，提高醫療服務的效率。Medicare也被賦予如此重任。但具體做法沒有明確，而是授權衛生部長來決定。這樣隨着執政黨的更替，政策也會搖擺不定，而給企業的投資和合約造成不確定性。這個法案還在今後五年內撥款三百三十億美元改進醫療服務。其主要內容是進行預防和保健研究，加大支持社區醫療中心和緊急醫療中心的支持，用貸款和獎學金來吸引學生到緊缺的行業等等。其結果是建立了龐大的官僚體系。有人估計，健保法案所建立的政府部門超過一百個！而具體效果呢？根據衛生部所屬的CMA評估，這些措施對降低醫療費用的作用微不足道。CMA唯一認可的措施是減少Medicare對醫院和醫生的給付。但如前文和本文分析的，在不能降低醫療成本的情況下硬性降低給付，是行不通的。事實上，被降低的給付已經通過另一個法案的“後門”補回來了。
綜上所述，健保法案在成本方面玩了不少花樣才達到了“收支平衡”，而對政府稅收和Medicare解決自身財務危機都減小了空間。而在得益方面，三個主要目標上，我的打分是A-，B，F。
這個法案的總分是多少？請讀者自己判斷吧。
參考讀物
國會預算辦公室（CBO）的有關分析報告：http://www.cbo.gov/ftpdocs/107xx/doc10741/hr3962Revised.pdf，http://www.cbo.gov/ftpdocs/107xx/doc10769/CLASS_Additional_Information_Miller_letter.pdf，http://www.cbo.gov/ftpdocs/107xx/doc10732/HR3961_HonRyan.pdf
國會研究服務（CRS）關於Medicare的分析報告：http://assets.opencrs.com/rpts/R40898_20091109.pdf
衛生部Medicare服務中心（CMS）關於健保法案的財政報告：http://republicans.waysandmeans.house.gov/UploadedFiles/OACT_Memorandum_on_Financial_Impact_of_H_R__3962__11-13-09_.pdf
健保法案全文http://frwebgate.access.gpo.gov/cgi-bin/getdoc.cgi?dbname=111_cong_bills&docid=f:h3962eh.txt.pdf
健保法案逐條解釋 http://www.asahq.org/Washington/HCRSectionbySection.pdf
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文章評論 |
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作者：歐陽峰 |
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留言時間：2009-12-09 17:15:29 |
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昭君，我對經濟學是外行，據說在經濟低迷時政府借款是合算的。
但是我更擔心的是巨額赤字對人民心態的影響。我們說赤字和國債的大小都是與過去比，與歷史比的。現在的巨額赤字可能要過很多年才能得到糾正，即使經濟好轉的話。一個例子：現在有些TARP的銀行還了些錢，就有人熱烈討論怎麼把這些錢花出去。沒有人還記得，這筆錢本來就是借來的（還帶着很大風險）。
不過物極必反，下次大選看吧。 |
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作者：昭君 |
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留言時間：2009-12-09 07:38:27 |
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昨天看到新聞說，Moody 正在考慮是否將美國的AAA drecit rating降級，主要原因就是負債太高。這個時候還要spending our way out of the recession，實在是讓人不敢想象後果。 |
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