与历次美国总统竞选一样，今年的竞选中Medicare仍然是个热门话题。而且因为共和党誓言废除奥巴马的医疗改革方案，两党就此问题相互攻击，Medicare的问题变得更加扑朔迷离。共和党指责民主党“抢劫Medicare”，而自己才是Medicare的救星。民主党却声称医疗改革挽救了Medicare２０１６年就要破产的命运，而警告说罗姆尼的“保险劵”改革方案会让老人们每年付出六千多美元的额外支出。Medicare究竟是怎么回事？两党的政策又是否能解决Medicare的危机？本文就来作个粗浅的介绍和分析。

Medicare是六十年代约翰逊总统任期内推出的全国性老人医疗保险，由政府主办，可以说是目前美国最大的医疗保险项目了。Medicare有四个部分。大致来说，A部分涵盖医院服务和医疗设备“硬件”的花费，又叫Hospital　Insurance（HI）。B部分涵盖医生收费。C是以上两部分的一个替代形式，由政府付费，私人公司提供A和B部分的服务，也称为Medicare　Advantage。D部分是在小布什任内加出的，涵盖药物花费。在资金方面，以上部分也有不同。Part　A是由雇员税（payroll　tax）支持的。每个雇员和自由职业者都要交付工资收入的２.９％作为HI税（雇员是由自己和雇主各交一半）。交过一定年限的HI税后，到了６５岁即可享受Part　A的福利。Part　A的税收和福利都经过一个称为HI　Trust的特别基金管理。但这个基金只是起到记账的作用，真正的钱还是联邦财政经手的，也计入当年联邦收支总数中。更重要的是，法律并无规定当这个基金入不敷出时会怎么办，而是由国会到那时再决定。根据基金管理方的预计，HI　Trust将在２０１６年用光储蓄而进入入不敷出的状态。但这不等于Medicare的破产，而只影响到Part　A的运作。而即使是Part　A，在最坏情况下，政府不提供额外资助，HI　Trust只靠当年收入来支付福利的话，尚可维持７５％到８０％的福利。而政治上说，更可能的情况是政府提供补助而维持目前的福利水平。Medicare的Part　B和Part　D是可选项，参加的人需要交一部分保险费。这些项目通过另一个基金会Supplementary　Medical　Insurance（SMI）Trust来管理，同时也计入联邦总收支中。这个基金会基本没有存底。其支出的２５％靠保险费收入，其余靠政府补贴。所以这部分没有“破产”的问题。

从上面的介绍可见，Medicare“破产”是夸大其词了。与社安福利不同，Medicare本来就不是一个财务上自给自足的体系。它的财务健康是由整个联邦预算来保证的。只要联邦政府不破产，Medicare就不破产。当然Medicare花费高涨不是小问题，而是政府财政面临的重大挑战。为了解决目前的赤字问题，我们必须进行Medicare改革。但是这个问题是全国面临的，而不是享受Medicare福利的那部分人特别的问题。

好了，下面我们再来看看两党在Medicare改革方面的举措。

民主党对Medicare的改革基本包括在了健保改革中。健保改革通过几个方面降低了Medicare的成本。最主要的就是对于医院的支付“封顶”，规定每个医疗项目的支付额增长与物价和生产率提高的程度挂钩。另外，健保改革还增加了高收入者的HI税（０.９％），并对高收入者的非工资收入（如投资收入）也开征３.８％的HI税。这些改革加起来，在１０年中“节省”大约八千亿美元。（见健保法案解读（3）怎样从Medicare“省钱”？http://blog.creaders.net/fouyang/user_blog_diary.php?did=51434　http://www.sciencenet.cn/m/user_content.aspx?id=274763）这也就是罗姆尼说的，奥巴马“掠夺”了Medicare。

技术上说，“掠夺”这个词是不对的。因为这些“节省”的大部分都进入了HI基金，从而改善了HI基金的财务状况。这也是民主党声称“健保改革”延长了Medidare“寿命”的根据。当然，我们上面说了，“寿命”本来就是个伪命题。不光如此，“健保改革”在扩大保险方面有很大花费，而奥巴马正是把这些“节省”算进总成本，才得到了“收支平衡”的最后结果。（见：健保法案解读（4）健保改革的目标达到了吗？http://blog.creaders.net/fouyang/user_blog_diary.php?did=51919　

http://www.sciencenet.cn/m/user_content.aspx?id=277116　）可见，从总的联邦预算来看，Medicare的“节省”被挪用来支付“健保改革”的成本了。所以罗姆尼的指责也是有道理的。当然，这一切看起来都是文字游戏。更直接地说：如果这些改革是可取，可行的话，那么没有“健保改革”也可以单独对医院减付，单独加税。而这样得到的节省会降低联邦赤字，从而切实减轻Medicare面临的财政压力。所以从这个角度说，“健保改革”消费了Medicare改革节支的空间。

然而在我看来，更重要的问题是这些改革是否“可取，可行”。奥巴马多次说到，他的Medicare改革“不影响福利”。我看问题恰恰在此。这些改革基本是运用法律手段迫使医院，药厂等减少收入，迫使高收入者多交税。然而“天下没有免费午餐”。加税的副作用有很多讨论，这里就不重复了。对于“减少付费”来说，除非体系中存在暴利，要减少付费而不影响服务是不可能的。而没有人能证明那个“暴利”的存在。当然，这些改革还未开始实行，其后果要过很久才显示出来。而且据称这些改革也得到业者的认同。所以现在就预言其失败为时过早。但是我们可以看一个前车之鉴。１９９７年，国会通过了一个两党支持的法案，对于Medicare对医生的付费率增长提出上限，称为SGR。这个上限与GDP的增长挂钩，以保证政府的花费不会失控。但这个SGR实行五年后，在２００２年被认为不切实际而由国会立法暂停。这个“暂停”几经延长直到现在。在今天，如果取消“暂停”的话，医生收费立马要降低３０％。这个当年看来“可取，可行”的SGR今天成了一个烫手山芋。虽然取消暂停显然是疯狂的举动，但没人能保证这不发生，所以SGR还是悬在医生们头上的一把剑。然而在赤字高涨的今天，国会里也没有人敢提出永久取消SGR的主张。现在SGR的噩梦没消失，又多了个类似的，针对医院的“封顶”。谁能说我们这次的运气会好一些呢？

（待续）

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