国会的医疗保险改革法案已经进入了最后协商阶段。奥巴马总统正在积极推动，希望能及时签署，为他一年一度的国会演讲“献礼”。目前，该法案的很多细节还未披露。但有两点是肯定的：这将是一个按党派划线的法案呢？而且，这个法案对于最困扰大多数美国人的医疗费用飞涨问题最多是杯水车薪。奥巴马声称要做完成医疗改革的“最后一个总统”。但实际上却留下了重大后患。
这次医疗改革的重点是“全民健保”，也就是解决几千万美国人没有医疗保险的问题。在把这么多人拉进这个保险体系的时候，却很少有人停下来问一句：这个体系本身是个好体系吗？我认为，目前的医疗保险既太多，又太少。而“健保法案”将更为加重这个问题。
我们的保险涵盖太多了。保险的目的是风险管理。也就是让投保人不至于被不可预料的花费（医疗费用）压垮。但是现在，医疗保险成了支付医疗费的唯一方式：没有医疗保险就被看成不能享受医疗服务。打个比方吧，我们都知道买汽车的时候，你可以买“延长保用”。也就是付一笔钱，在保修期过后车子出了问题，你可以免费修理。这也是一种保险，好处是不必为可能的修车费而存一笔钱了，但是设想有个“超级延长保用”不但包括修车，还包括换油，换轮胎，甚至加汽油，你会怎样想？你一定看出这是个蠢主意。因为这些费用对于消费者来说不但不大，而且是可以预料的。如果“保用”涵盖的话，羊毛出在羊身上，多收的保险费肯定比实际花费要贵。我还不如自己预算好这些花费呢。而且，每次保养和小修都要去找保险公司报销，也是劳民伤财的事。
医疗保险也是一样。现在大多数医疗保险都包括常规检查和小毛小病的费用。健保法案更规定了所有保险计划都必须涵盖这些常规服务，而且病人的自付款有严格的限制。这就像上面那个“超级延长保用”一样可笑。对病人来说，每次看病不用花钱或只花十块二十块，感觉是挺好的。但总的花费一定只会增加不会减少。除了保险公司会把这些费用（连同相关的行政费用和利润）加进保险费外，医生那里也要雇人做有关的文案工作，而这最后也是由病人买单。
更糟糕的是：大多数病人看病，根本都见不到（或不关心）账单。除了固定数额的自付款外，医生直接向保险公司要钱，病人只要付保险费就行了。而且，往往病人连保险费是多少也不知道或不关心，因为是雇主付的。当然，在雇主的账上，保险费和工资的总和就是雇人的成本。所以保险费实际是从工资里扣去的。所以，虽然归根结底医疗费用是由病人（整体）来付的，但病人与具体的医疗费用隔了好几层。这种做法，是医疗服务这个市场不能有效运作，导致费用飞涨的重要原因。因为具体看病的医疗费与病人不是直接相关，病人没有动力寻求性价比更高的治疗选项，而医生和医院也没有价格竞争的压力。很多人买东西前都会比价。而在接受上千上万元的医疗服务以前，却很少有人比价，甚至于医疗机构通常都不接受电话或当面的价格询问。通常一个新技术都是刚引进时价格贵，成熟后，用的人多了以后，价格就会下降。需要病人自己付费的医疗服务也是这样。激光矫正视力手术的费用就是逐年下降的。但是由保险公司付费的服务如核磁共振，却没有这样的降价。
其实美国的医疗保险不是一直这样的。十年，二十年前，通常的保险计划要求病人支付一定比例（比如20%）的医疗费。而且保险公司只按平均收费水平付钱。多出来的就全由病人负责了。（对于大病，在病人支付款超过一定水平时，保险公司会全部支付，而使病人没有重大的财务负担。）那时对于普通的服务如补牙，我们都会“货比三家”，甚至与医生讨价还价。后来，大概是与“一揽子付款”的“健康管理机构”（HMO）竞争吧，保险公司采用了“服务网络”形式。病人只付固定的自付款（十到二十元），保险公司则和医生或医院谈判价格。这就演化成了现在的模式。而酝酿中的“健保法案”（至少是众院版）更是强化了这个特点。
所以，我认为现在的医保体系“太多”，割断了病人和费用的联系，增加了付费系统中的行政开支，更阻碍了医疗服务市场的有效运作。以前要求病人自付一定比例医药费的做法，更有利于控制医疗费用。为了帮助病人应付自付款的开支，可以建立强制的医疗储蓄账户，要求一段时间的平均存款在一定水平以上，来作为缓冲。保险公司也可以用保费折扣来鼓励定期健康检查等良好习惯。同时，医疗保险应该渐渐与雇主脱节，以适应新时代工作变换频繁和独立经营人士增加的趋势，也给消费者更多选择保险的余地。从这点说，我希望即将建立的“健康保险交换市场”能发挥预期的作用。
在“太多”的同时，医疗保险又存在着“太少”的问题。“太少”的意思，是说医疗保险不能涵盖所有的医疗需求。这次健保改革，所谓的“合格保险计划”基本上是以Medicare为蓝本的。而Medicare只是一个有限的保险服务。例如，它的住院福利限于前60天的全部费用。在那以后，病人自己需要支付从每天267元，534元到直至全部花费，住得越长自付的比例越高。所以，很多人还购买附加保险（Medigap）。还有一些医疗服务，如矫正视力，美容等，是保险都不涵盖的。健保法案的“合格保险计划”规定中更是限制了保险的涵盖项目。参院版本中，还要对服务特别好（当然价格也贵）的“豪华型”保险计划额外征税。当然这些都有背后的理由，但客观效果之一，就是把一些医疗服务划到了医疗保险的涵盖范围以外。
当然，医疗保险永远不可能涵盖所有医疗服务，因为后者潜在的花费成本是无限的。医疗保险和医疗服务是不同的范畴。这本来不是问题，大家都有这个认知。但是在健保改革讨论中，这两者被有意无意地混为一谈了。当政客们说“给所有美国人享受医疗服务的权利”时，他们做的是提供“基本”级的健康保险。提供健康保险的花费是有限的，经过讨价还价的政治运作现在基本定下来了。但是政府在此过程中承担起的“提供医疗服务”的责任却是无限的。政府是不可能承担无限的责任的，必须有个界限。而这个界限在哪里，却是“健保改革”讨论中讳莫如深的问题。比如，如果有人需要长期的医疗护理而保险不涵盖，人们能不能理直气壮地说这不是政府的责任（除了贫困救济以外）？如果将来美容手术普及了，富人可以自费美容而穷人负担不起，这会不会被认为是政府必须解决的“社会不平等”？当然，这些问题世界各国都会面对，现在也不可能一揽子都解决。但是我认为，在根本不把这些问题放在桌面上的前提下就宣称“健保改革”大功告成的话，是相当不负责任的做法。
我们可以回顾一下半个多世纪前建立的“社会安全体系”（Social Security）。当时卢瑟福总统的目标是要解决美国老年人的生活保障问题。在对参院的讲话中，卢瑟福总统明确地说：这只是提供保障的第一步。“我们不可能为白分之一百的人口提供百分之一百的风险保障。但是我们试图立法，为普通公民和家庭提供一些保障”。的确如此。在那以后的几十年中，政府对老年人的义务扩大了很多。不但社安税率从开始的百分之三上升了几倍，而且还加上了Medicare，和为401K等退休金提供免税。到今天，光靠社安福利收入已经不是可以接受的退休方式了。现在的“健保改革”要将政府的类似责任推广到老年人以外的所有公民。这个“健保体系”以后也会面临增长和扩大的压力。对此，我们不能抱以“毕其功于一役”的幻想。
总之，不管这次“健保法案”的命运如何，我们面临的医疗费用高涨和政府在医保中的角色这两个基本问题并没有解决。关于健保的思考和讨论，也不应随着总统，国会的政治角力的结束而被束之高阁。我们大家都要关注这个与我们的下半辈子生活密切相关的话题。
【附注】有一篇评论美国医疗体系的文章很值得一读：How American Health Care Killed My Father http://www.theatlantic.com/doc/200909/health-care
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