美國醫療保險：既太多又太少-歐陽峰-萬維博客-萬維讀者網（電腦版）

設萬維讀者為首頁

萬維讀者網 -- 全球華人的精神家園

廣告服務

聯繫我們

關於萬維

首　頁

新　聞

視　頻

博　客

論　壇

分類廣告

購　物


		歐陽峰的blog
	https://blog.creaders.net/u/1030/ > 複製 > 收藏本頁	以文會友，不亦樂乎！

網絡日誌正文

		美國醫療保險：既太多又太少	2010-01-17 06:36:24


	國會的醫療保險改革法案已經進入了最後協商階段。奧巴馬總統正在積極推動，希望能及時簽署，為他一年一度的國會演講“獻禮”。目前，該法案的很多細節還未披露。但有兩點是肯定的：這將是一個按黨派劃線的法案呢？而且，這個法案對於最困擾大多數美國人的醫療費用飛漲問題最多是杯水車薪。奧巴馬聲稱要做完成醫療改革的“最後一個總統”。但實際上卻留下了重大後患。這次醫療改革的重點是“全民健保”，也就是解決幾千萬美國人沒有醫療保險的問題。在把這麼多人拉進這個保險體系的時候，卻很少有人停下來問一句：這個體系本身是個好體系嗎？我認為，目前的醫療保險既太多，又太少。而“健保法案”將更為加重這個問題。我們的保險涵蓋太多了。保險的目的是風險管理。也就是讓投保人不至於被不可預料的花費（醫療費用）壓垮。但是現在，醫療保險成了支付醫療費的唯一方式：沒有醫療保險就被看成不能享受醫療服務。打個比方吧，我們都知道買汽車的時候，你可以買“延長保用”。也就是付一筆錢，在保修期過後車子出了問題，你可以免費修理。這也是一種保險，好處是不必為可能的修車費而存一筆錢了，但是設想有個“超級延長保用”不但包括修車，還包括換油，換輪胎，甚至加汽油，你會怎樣想？你一定看出這是個蠢主意。因為這些費用對於消費者來說不但不大，而且是可以預料的。如果“保用”涵蓋的話，羊毛出在羊身上，多收的保險費肯定比實際花費要貴。我還不如自己預算好這些花費呢。而且，每次保養和小修都要去找保險公司報銷，也是勞民傷財的事。醫療保險也是一樣。現在大多數醫療保險都包括常規檢查和小毛小病的費用。健保法案更規定了所有保險計劃都必須涵蓋這些常規服務，而且病人的自付款有嚴格的限制。這就像上面那個“超級延長保用”一樣可笑。對病人來說，每次看病不用花錢或只花十塊二十塊，感覺是挺好的。但總的花費一定只會增加不會減少。除了保險公司會把這些費用（連同相關的行政費用和利潤）加進保險費外，醫生那裡也要僱人做有關的文案工作，而這最後也是由病人買單。更糟糕的是：大多數病人看病，根本都見不到（或不關心）賬單。除了固定數額的自付款外，醫生直接向保險公司要錢，病人只要付保險費就行了。而且，往往病人連保險費是多少也不知道或不關心，因為是雇主付的。當然，在雇主的賬上，保險費和工資的總和就是僱人的成本。所以保險費實際是從工資里扣去的。所以，雖然歸根結底醫療費用是由病人（整體）來付的，但病人與具體的醫療費用隔了好幾層。這種做法，是醫療服務這個市場不能有效運作，導致費用飛漲的重要原因。因為具體看病的醫療費與病人不是直接相關，病人沒有動力尋求性價比更高的治療選項，而醫生和醫院也沒有價格競爭的壓力。很多人買東西前都會比價。而在接受上千上萬元的醫療服務以前，卻很少有人比價，甚至於醫療機構通常都不接受電話或當面的價格詢問。通常一個新技術都是剛引進時價格貴，成熟後，用的人多了以後，價格就會下降。需要病人自己付費的醫療服務也是這樣。激光矯正視力手術的費用就是逐年下降的。但是由保險公司付費的服務如核磁共振，卻沒有這樣的降價。其實美國的醫療保險不是一直這樣的。十年，二十年前，通常的保險計劃要求病人支付一定比例（比如20%）的醫療費。而且保險公司只按平均收費水平付錢。多出來的就全由病人負責了。（對於大病，在病人支付款超過一定水平時，保險公司會全部支付，而使病人沒有重大的財務負擔。）那時對於普通的服務如補牙，我們都會“貨比三家”，甚至與醫生討價還價。後來，大概是與“一攬子付款”的“健康管理機構”（HMO）競爭吧，保險公司採用了“服務網絡”形式。病人只付固定的自付款（十到二十元），保險公司則和醫生或醫院談判價格。這就演化成了現在的模式。而醞釀中的“健保法案”（至少是眾院版）更是強化了這個特點。所以，我認為現在的醫保體系“太多”，割斷了病人和費用的聯繫，增加了付費系統中的行政開支，更阻礙了醫療服務市場的有效運作。以前要求病人自付一定比例醫藥費的做法，更有利於控制醫療費用。為了幫助病人應付自付款的開支，可以建立強制的醫療儲蓄賬戶，要求一段時間的平均存款在一定水平以上，來作為緩衝。保險公司也可以用保費折扣來鼓勵定期健康檢查等良好習慣。同時，醫療保險應該漸漸與雇主脫節，以適應新時代工作變換頻繁和獨立經營人士增加的趨勢，也給消費者更多選擇保險的餘地。從這點說，我希望即將建立的“健康保險交換市場”能發揮預期的作用。在“太多”的同時，醫療保險又存在着“太少”的問題。“太少”的意思，是說醫療保險不能涵蓋所有的醫療需求。這次健保改革，所謂的“合格保險計劃”基本上是以Medicare為藍本的。而Medicare只是一個有限的保險服務。例如，它的住院福利限於前60天的全部費用。在那以後，病人自己需要支付從每天267元，534元到直至全部花費，住得越長自付的比例越高。所以，很多人還購買附加保險（Medigap）。還有一些醫療服務，如矯正視力，美容等，是保險都不涵蓋的。健保法案的“合格保險計劃”規定中更是限制了保險的涵蓋項目。參院版本中，還要對服務特別好（當然價格也貴）的“豪華型”保險計劃額外徵稅。當然這些都有背後的理由，但客觀效果之一，就是把一些醫療服務劃到了醫療保險的涵蓋範圍以外。當然，醫療保險永遠不可能涵蓋所有醫療服務，因為後者潛在的花費成本是無限的。醫療保險和醫療服務是不同的範疇。這本來不是問題，大家都有這個認知。但是在健保改革討論中，這兩者被有意無意地混為一談了。當政客們說“給所有美國人享受醫療服務的權利”時，他們做的是提供“基本”級的健康保險。提供健康保險的花費是有限的，經過討價還價的政治運作現在基本定下來了。但是政府在此過程中承擔起的“提供醫療服務”的責任卻是無限的。政府是不可能承擔無限的責任的，必須有個界限。而這個界限在哪裡，卻是“健保改革”討論中諱莫如深的問題。比如，如果有人需要長期的醫療護理而保險不涵蓋，人們能不能理直氣壯地說這不是政府的責任（除了貧困救濟以外）？如果將來美容手術普及了，富人可以自費美容而窮人負擔不起，這會不會被認為是政府必須解決的“社會不平等”？當然，這些問題世界各國都會面對，現在也不可能一攬子都解決。但是我認為，在根本不把這些問題放在桌面上的前提下就宣稱“健保改革”大功告成的話，是相當不負責任的做法。我們可以回顧一下半個多世紀前建立的“社會安全體系”（Social Security）。當時盧瑟福總統的目標是要解決美國老年人的生活保障問題。在對參院的講話中，盧瑟福總統明確地說：這只是提供保障的第一步。“我們不可能為白分之一百的人口提供百分之一百的風險保障。但是我們試圖立法，為普通公民和家庭提供一些保障”。的確如此。在那以後的幾十年中，政府對老年人的義務擴大了很多。不但社安稅率從開始的百分之三上升了幾倍，而且還加上了Medicare，和為401K等退休金提供免稅。到今天，光靠社安福利收入已經不是可以接受的退休方式了。現在的“健保改革”要將政府的類似責任推廣到老年人以外的所有公民。這個“健保體系”以後也會面臨增長和擴大的壓力。對此，我們不能抱以“畢其功於一役”的幻想。總之，不管這次“健保法案”的命運如何，我們面臨的醫療費用高漲和政府在醫保中的角色這兩個基本問題並沒有解決。關於健保的思考和討論，也不應隨着總統，國會的政治角力的結束而被束之高閣。我們大家都要關注這個與我們的下半輩子生活密切相關的話題。【附註】有一篇評論美國醫療體系的文章很值得一讀：How American Health Care Killed My Father http://www.theatlantic.com/doc/200909/health-care 相關文章：健保改革法案H.R.3962解析（1）：算算經濟賬健保法案解讀（2）“公共選項”與政府干預健保法案解讀（3）怎樣從Medicare“省錢”？健保法案解讀（4）健保改革的目標達到了嗎？奧巴馬能完成醫療改革大業嗎？舊文重貼：美國政治的下一個熱點話題：醫療改革美國醫療服務真是倒數第一嗎？


			文章評論

作者：歐陽峰

留言時間：2010-01-18 18:10:53

昭君：

是啊。政客們為了青史留名不惜煮夾生飯。最後還是納稅人和平民百姓倒霉。有報道說共和黨提出一個提案，要國會議員放棄現有保險而接受“公共選項”，結果沒有被接受。

看到你的留言了。理解，謝謝！


	回復 \| 0 評論前需要先登錄或者註冊哦發表

作者：歐陽峰

留言時間：2010-01-18 18:07:38

Buaubien:

歡迎來訪！對於加拿大和歐洲“全民醫療”體制下的服務質量也是這裡常常討論的一個話題。大多數美國人對“全民醫療”很害怕，所以這次健保提案中本來就很摻水的“公共選項”還是被去掉了。

希望你談談親身經歷吧。


	回復 \| 0 評論前需要先登錄或者註冊哦發表

作者：Beaubien2010

留言時間：2010-01-18 12:25:12

看看咱加拿大的"全民醫保",就能體會到"看病難"和"稅務沉重"呀.一班診所等候時間是2-3小時,而醫院急診是5-12小時.就在前段時間,一位病人得不到及時救治,死在了等候室,全城鬧得沸沸揚揚的.但對於那些低收入的家庭可是"及時雨"呀.一位移民朋友(沒有固定工作)的父親,剛拿到"楓葉卡"(相當於美國綠卡之類的居民證)就做了個心臟搭橋手術,一分錢都不用.要不是在加拿大,可是$$$$$$,決不是一般老百姓能負得起呀.


	回復 \| 0 評論前需要先登錄或者註冊哦發表

作者：昭君

留言時間：2010-01-17 20:27:44

This plan is trying to do everything at once, and the only result will be: achieve very little of everything. Some legislators suggested at the begining of this whole negotiation that there's really no need to pass such a comprehensive health care reform at one shot; Rather, it makes more sense to do piecemeal changes over the years and make sure each change is effective, but I guess the symbolic value of "fixing" America's medical system is so high that the government is willing to take the risk for it.

BTW, please check your QQH.