最近，美国最高法院关于“健保法案”是否违宪一案展开辩论，其焦点在于联邦政府是否有权强迫国民购买医疗保险。通过对此辩论的追踪报道，两年前由国会通过，现在已经逐步开始实施的“健保法案”又一次成为人们关注的话题。

三年多以前奥巴马总统一上任，就把“健保法案”作为推动立法的首要任务，以解决这个几位前任都未能解决的“老大难”问题。可是这个法案的经历，可说是“好事多磨”。在法案即将通过的最后关头，麻省三十多年来破天荒选出了共和党参议员，导致民主党失去在参议院的“超级多数”，共和党能够杯葛提案。于是众院只好利用技术手段避开了参院，让“健保法案”强行过关。接下来国会的中期选举中，众院共和党夺得多数，参院民主党席位也大减，这也是拜“健保法案”所“赐”。到今天，白宫在健保问题这个“第一政绩”上已经尽量低调，而共和党却将推翻此法作为竞选的重大议题。更有甚者，最近最高法院就“强制保险”是否违宪展开辩论，情况很不乐观。一旦遭到不利判决，“健保法案”即使不彻底废除，也是名存实亡了。

“健保法案”主要是为了解决目前三，四千万美国人没有健康保险的问题。这个目标是大家都认同的。那么这个法案怎么会如此遭遇坎坷呢？我们不妨从最高法院质疑的“强制保险”问题说起。

“健保法案”中规定，所有美国人都必须购买医疗保险，否则要罚款。这个规定遭到几个州的挑战，认为联邦政府无权规定公民必须采用某种商业服务。这个官司一直打到了最高法院。白宫方面指出，“强制保险”是健保改革中不可缺少的一环。若非如此，健康，年轻的人就没有动力买保险，而可以等到生了病再买。而保险公司就必须拒绝已生病者投保或大幅度提高保费。这样，健保改革的目标——让人人能够买得起保险就会落空了。所以“强制保险”是非常合理的做法。而且，没有保险的人接受急症服务付不起钱的话，最后也是政府或其它病人买单。所以政府为了自己的权益，有权要求人人购买保险。

听起来，白宫的说法很有道理，符合标准的经济学教科书。但我们不妨再仔细想想。

各人风险不同而没有强制的保险有吗？当然有。人寿保险就是一例。人寿保险是完全自愿的。投保时，通常会作一个简单的体格检查，并根据年龄，性别，生活习惯（如是否抽烟），病史来决定每个人的风险并订出相应的保费。健康的时候就投保，虽然用到的可能性小，但可以锁定低的保费。所以还是有很多健康人买人寿保险。而等到生了重病再买，保费就会贵得吓人。无论如何，人寿保险这个市场并无问题。那么为何医疗保险就不行呢？

原因在于，人寿保险与政府毫无关系。你不买保险或买不起保险，便不能得到理赔，也别指望政府来照顾。而“健保改革”的基本假设，就是政府有责任让每个人得到某种水平的医疗服务。如果个人没有保险而负担不起，政府就必须帮他解决。这样，政府就有了理由来关心健康保险的问题。可见，政府“强制保险”的“权力”是由其“保证医疗服务”的责任引出的。要讨论前者是否违宪，先要看看后者是否违宪。

这其实是一个很典型的问题。大政府是怎样来的？并不是政府可以无端增加自己的权力，因为那样必然遭到民众抵制。但增加政府的责任，却似乎是更顺理成章的事，人们也不会出于自身利益去反对。但是“天下没有免费的午餐”。政府有了责任，必然需要资源才能履行，而这资源就是税收和权力。所以我们要警惕“大政府”，不仅要盯着政府的收入和权力，也要盯着政府的“责任”。

回到健保问题上来。宪法并没有规定政府要保证医疗服务。但是在当今社会，眼看一个病人得不到治疗，特别是有生命危险时，在人道上是不能接受的。所以美国与其他发达国家一样，应该由政府保证民众的医疗服务（事实上现在已经如此，如法律规定医院不得拒绝急诊病人）。这也是健保改革的理念获得广泛支持的原因。但是既然这不是一个“不证自明”的政府责任，其中就有很多值得讨论的地方。例如：怎样程度的医疗服务是应该保证的？只是挽救生命的急症服务？或包括牙科，视力？还是在两者之间某处？政府是否应该不仅保证民众接受医疗服务，而且保证他们不会因为医药费而花光积蓄或破产？另一个问题是：当民众本人未尽到自己的责任（例如有钱却不买保险）时，政府的责任是否得以解除？或政府是否有权强迫民众尽到自己的责任？如果政府因为自己的开支受影响而有权强迫民众买保险，那是否基于同样理由有权强迫依靠政府支付医疗费的民众（如Medicare受益人）戒烟，减肥，运动？这些问题在“健保法案”酝酿过程中都没有得到充分讨论。民众对自己“得到”多少并不清楚。等需要交出权力来“买单”了，才发现原来并无共识。

其实“强制保险”也并非那么离谱。除美国外，几乎所有发达国家都在事实上做到人人能享受医疗服务。为何到了美国就成了天大的事儿呢？这一方面与美国强调个人权力，对政府保持怀疑的传统有关，另一方面也与“健保法案”的具体做法分不开。其他发达国家有的是由政府财政直接提供医疗服务，大多数是强制扣除部分工资（有的加上雇主的贡献），用于付给国营或私营的保险服务。对于低收入或无收入者则由政府买单。扣除数额有的是固定的，有的与收入有关，但与接受的医疗服务无关。这两种形式可以看作是赋税：由政府强制，从特定的经济活动（工薪收入）中收取。在美国也有类似的实践，如社会安全（可以看作是退休收入保险）和Medicare，其经费来源都是某种税收形式。Medicare中除了PartA外也是自愿缴费的，但这些保险得到政府的大量补贴，而且到了岁数不参加的话，以后再参加要交罚款。所以民众拒绝参加的动机很小，不成问题。

那么奥巴马的“健保改革”为何不采用同样形式呢？美国已经存在了Medicare，这种医疗保险涵盖了所有６５岁以上的民众。如果要全民保险的话，直接把Medicare扩展到所有人就行了。就算“国营保险”很多人不能接受，也可以由政府统一收钱然后付给个人选择的保险公司，如MedicarePart C的做法。为什么“健保改革”不如此进行，而要另搞一套复杂的“保险市场”和“强制保险”体制呢？

这主要是因为政治上的方便。美国民众对于“加税”有着天然的反感。所以奥巴马把“健保改革”包装成一个“免费午餐”：它为所有人提供保险，给穷人补贴。其经费来源主要来自对富人加税，Medicare的“节约”（即减少对医院和医生的支付），以及强迫药厂给的“折扣“。对普通百姓来说，不用任何付出。而“强制保险”也是包装的一部分：政府不用掏钱，大笔一挥立法要求大家都买保险就是了。而民众也没有交税，只是花钱在市场上购买服务。皆大欢喜。

可惜随着时间推移，“健保改革”收支计算中的“数字魔术”开始曝光。国会预算办公室（CBO）最新的报告把“健保法案”未来十年的成本估算增加了近一倍，彻底打碎了奥巴马“收支平衡”的声称【注一】。根据CBO２０１２年３月的估计，在未来十一年内“健保改革”总共会增加一万二千多亿美元的赤字，多于２０１１年的政府赤字总数。而很多州对健保中的“强制消费”也不买账，而把官司打到了最高法院。所以我们看到，“健保改革”之所以举步维艰，是因为如此重大的改革没有必要的政治基础，而是急于求成走捷径。然而政治家的言辞毕竟斗不过现实。即使强行通过了立法，那些根本问题还是回避不了的。

“健保改革”与我们生活密切相关而且是这次大选的热门话题之一。但它值得关注的理由还不仅如此。在白宫推动这个法案过程中表现出的追求政治方便而无视现实的做法，其实可以说是奥巴马的一贯作风。最近的例子是所谓“巴菲特规则”，要求富人至少付３０％的所得税。这从公平的角度说也许不错。但是奥巴马把此举作为降低赤字的主要对策，就是误导了。根据国会两党联合委员会估计，如此多收的税收只有每年５０亿美元。相对目前每年一万多亿美元的赤字来说，连杯水车薪都谈不上。这不是税务改革，而是逃避税务改革的烟幕。随着竞选活动的加温，我们可以期待更多类似的忽悠，而且不仅来自于奥巴马，也会来自于他的对手。所以在解读双方政治立场时，我们必须牢记现实和数据这两大利器。“健保改革”已经支付了昂贵的学费，我们不该忘了这个教训。

【注一】“健保改革”收支平衡计算中的“魔术”很多，这里只能列举几个。１.当初计算的是到２０１０到２０１９年这十年的收支。而其中增加收入部分开始得早，而增加开支部分开始得晚，所以造成“一次性”的额外收入。这是不能持久的。２.这个“提前收入”的一个重要部分是“社区生活辅助”保险，要求投保者交５年保费才能享受福利。而这个保险后来被白宫以“经济上不可能”为理由取消了，从而影响到整个收支平衡的计算。３.一大部分的收入来自Medicare的“节省”，也就是减少对医院和医生的支付。但Medicare本身已经面临生存危机，未来几年内将进入入不敷出的状态。把Medicare的“节省”挪用来支付健保改革的花费，就进一步堵死了Medicare本身改革的空间。最新的CBO预测可见http://cbo.gov/publication/43076　

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