新医改：一个两党严重分歧的健康医保计划 美国健康保险是一块硬骨头，真是众说纷纭，牵涉到很多方面。但现在看来是动真格的了。 这里我只想说说我对此议题的非常浅显的关注，仅限于从一些报纸杂志文章中看到的两党的严重分歧。虽然这早已是老生常谈，但这个改革计划会影响每一个美国人的生活，没有什么比能影响每一个人生活的东西更重要的了，所以就弹弹这老棉花吧。您要是觉得不值得浪费时间，赶紧离开就好了。万维博主昭君对这个议题的深入讨论也加深了我对这个问题的兴趣。从这个方案遭到共和党强烈反对来看（7月15日参议院一个委员会通过一个计划修改美国健康医疗系统，没有一个共和党投赞成票，美联社新闻，Votes gives boost to health reform, by Richard Alonso-Zaldivar and Ben Feller, Associated Press, 2009, July 16th , 2009），健康计划肯定是触及了一些人的切身利益，共和党投反对票的事情，一般都会和涉及富人利益或个人权利相关，由此也可看到两党针锋相对的状态和他们大致是什么阶级的代言人。 奥巴马竞选总统时的一个强有力的卖点是他要改变美国健康保险令人担忧的现状：有近五千万人没有健康保险，这在发达国家中是一个令人尴尬的数字。他现在急着要在八月两院休会前通过改革方案，是在表示他要兑现他竞选诺言的决心，从他把此方案作为他的国内事务首选议题来看，我看得到他是真的想做一点改变。 问题： 460万（或470万）人没有健康保险，健康保险已经越来越贵，雇主在消除工人的保险。即使有保险的人也有可能被帐单逼得破产。 方案：
7月15日Yahoo!News的头条新闻House plan boosts taxes on rich to 20-year high说道：众议院民主党急忙行动为全新的健康医疗方案寻找出路，对最富有的美国人提高征税会达到自1980年来的最高，这打破了奥巴马总统竞选的许诺之一。（但是这并没有打破他承诺不提高年收入25万以下的家庭的税率，笔者注） 征税增加仅针对年收入超过35万的家庭（占1.2%挣收入者），在未来十年内会收到5440个亿，这是健康计划成本的一半多一点。对于年收入达100万的家庭，税率可高达45%，这是1986年最高税率50%来的最高的数字了。 民主党的逻辑是高收入家庭在布什连任的八年期间收入大增而税收大减，所以有能力吸收高些的税收。共和党反驳这将会损坏小型生意人的利益。 在这项计划下，联邦政府保障所有人，不管收入和健康状况，都具有购买符合自己购买力的保险计划的途径，个人和雇主都有新的义务得到健康保险，否则将面临重罚。 现在的最高收入税率是35%，奥巴马想让最高税率在2011年达到39.6%，最后升高到45%。 众议院共和党领导John Boehner（俄州）称这是一个job killer bill，The National Association of Manufacturers说这个新税率会让小型商业难以成长、投资和制造就业机会。 民主党说这个增高税率只会影响4.1%的小型商业报税人。 ------我的疑问是，虽然我临时查过但没有查到美国有多少工人是受雇于小型生意人，但是很明显的共和党并非只代表小型生意人，但是他们会拿这些容易引起人们同情的人群说事。正如一个民主党议员说的，这是一个“moral”（道德）积德的事情，不应该只盯着钱。 Discord over health care may jeopardize reform，By Ceci Connolly and Michael Shear, Wahsington Post, July 14th 2009 这篇文章指出白宫试图disarm，即解除健康医疗行业的六个利益集团的攻击能力：包括医生、保险者、有组织劳工，这三个团体说要努力把健康花费每年降低1.5百分点；药剂研究和生产协会（drug industry’s Pharmaceutical Research and Manufacturers Association, or PhRMA)有一个800亿元的提议，药公司愿意增加回扣给联邦政府，提供50%优惠给Medicare的高龄人士。 AARP（即American Association for Retire Persons)有4千万会员，他们受到这个计划能为高龄人士省钱的诱惑，所以很欢迎这个计划。但是药剂协会和AARP在很多别的议题上不和。同时，五个药剂公司的chief executive说他们对购买进口药物和廉价、无牌子的生物药品的条例的计划书很担心。 奥巴马的方案的用心： 推出政府的市场计划，与私人保险公司竞争，迫使他们降低费用，增加他们的贡献。 谁来付这笔universal health carecoverage cost？ 在Obama approach attracts detractors（by Gannett, June 28, 2009)的文章里，可以看到改革医疗现状的方案矛头直指保险公司， “bar insurance companies from denying coverage based on pre-existing conditions and provide coverage when people move from one job to another.” 这个universal health care coverage 要花费1个trillion到1.2个trillion，在第一个十年内，那么这笔钱有谁来付呢？可以说，从这两天公布的方案中，看到从富人征税可以拿到一半，而另外的“一半来自减少Medicare和Medicaid 给医院、保险公司、药公司的payment，减少不必要的身体检查和测试。”也就是说，保险公司、药公司要买单了。 对奥巴马“公共计划”（public plan)的来自两党的相反意见： 支持意见：A public plan will reduce costs and improve access, by Tom Daschle, Newsweek, May 18, 2009, pg. 38 文章认为，美国的政府公共医疗保障制度最近的一次胜利是1997年的Children’s Health Insurance Plan, 更早的是Medicare and Medicaid，1965年。 作者倡议single payer医疗系统。（对single payer的解释见链接http://en.wikipedia.org/wiki/Single-payer_health_care）。 我想，其实谁会反对single payer 系统呢？医生们愿意这个系统，因为这会减少他们被私人保险公司控制着的局面，定价更简单。只有私人保险公司会反对。 反对意见： The Answer is unleashing markets—not government. By Mitt Romney，同上，39页。 这位前麻州州长说，最基本的差别是：共和党认为健康医疗应该被顾客、医生、市场引导，民主党认为要政府引导才行。 文章说，现在的美国政府把政府的费用转嫁到越来越多人民身上。但是政府不能做到降低费用，提高质量和增强生产力。我们可以给低收入家庭一个tax credit，把给医院免费治疗病人的钱用来给人们买私人保险，对于不买保险却等着免费治疗的病人，要求他们自己付钱或买保险，否则他们就没有tax credit或失去deduction。不能再有“搭便车者”。在麻州这措施行之有效，有36万没有保险的公民得到了私人保险。 新闻周刊的这两篇文章可以说较有代表性地说出了两派意见，我的朋友就认为医疗只有实行single payer system才是唯一出路，她就是民主党派的。 我真的无法在单从似乎都很振振有词的文章来判断谁更有理，但是看看保险公司这八、九年来大涨的保险费的事实，看看他们的CEO工资猛涨，就知道支持奥巴马计划的文章作者指出，健康保险首先应该、最后也应该有利于美国人民，而不是让公司赚钱，（原文health care is，first and foremost, for th American people—not the companies that profit from it.） 此话在理！ 从这一系列文章里，大致可以看到谁会阻挠奥巴马的公共计划，应该是收入在35万以上的家庭、私人保险公司，药公司、可能还有部分医生。最基本的现实恐怕是：面对六或七人中就有一人没有医疗保险的状况，医疗保险是一种商品而不是公民权利。奥巴马想改变这种状况，其勇气值得喝彩，可他在最后到底有多大胜算？还真是一个谜。我愿意相信他能最后通过计划。看美国政体能代表多少民意吧。 美国共和党有一个最动不得的神经：政府出手，必定有灾难。他们只相信市场，还希望取消Medicare、Medicaid，但是医疗如果全交给病人、市场，就会有好出路吗？毕竟生命不是商品，由市场定价？我深深怀疑。
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