新醫改：一個兩黨嚴重分歧的健康醫保計劃 美國健康保險是一塊硬骨頭，真是眾說紛紜，牽涉到很多方面。但現在看來是動真格的了。 這裡我只想說說我對此議題的非常淺顯的關注，僅限於從一些報紙雜誌文章中看到的兩黨的嚴重分歧。雖然這早已是老生常談，但這個改革計劃會影響每一個美國人的生活，沒有什麼比能影響每一個人生活的東西更重要的了，所以就彈彈這老棉花吧。您要是覺得不值得浪費時間，趕緊離開就好了。萬維博主昭君對這個議題的深入討論也加深了我對這個問題的興趣。從這個方案遭到共和黨強烈反對來看（7月15日參議院一個委員會通過一個計劃修改美國健康醫療系統，沒有一個共和黨投贊成票，美聯社新聞，Votes gives boost to health reform, by Richard Alonso-Zaldivar and Ben Feller, Associated Press, 2009, July 16th , 2009），健康計劃肯定是觸及了一些人的切身利益，共和黨投反對票的事情，一般都會和涉及富人利益或個人權利相關，由此也可看到兩黨針鋒相對的狀態和他們大致是什麼階級的代言人。 奧巴馬競選總統時的一個強有力的賣點是他要改變美國健康保險令人擔憂的現狀：有近五千萬人沒有健康保險，這在發達國家中是一個令人尷尬的數字。他現在急着要在八月兩院休會前通過改革方案，是在表示他要兌現他競選諾言的決心，從他把此方案作為他的國內事務首選議題來看，我看得到他是真的想做一點改變。 問題： 460萬（或470萬）人沒有健康保險，健康保險已經越來越貴，雇主在消除工人的保險。即使有保險的人也有可能被帳單逼得破產。 方案：
7月15日Yahoo!News的頭條新聞House plan boosts taxes on rich to 20-year high說道：眾議院民主黨急忙行動為全新的健康醫療方案尋找出路，對最富有的美國人提高徵稅會達到自1980年來的最高，這打破了奧巴馬總統競選的許諾之一。（但是這並沒有打破他承諾不提高年收入25萬以下的家庭的稅率，筆者注） 徵稅增加僅針對年收入超過35萬的家庭（占1.2%掙收入者），在未來十年內會收到5440個億，這是健康計劃成本的一半多一點。對於年收入達100萬的家庭，稅率可高達45%，這是1986年最高稅率50%來的最高的數字了。 民主黨的邏輯是高收入家庭在布什連任的八年期間收入大增而稅收大減，所以有能力吸收高些的稅收。共和黨反駁這將會損壞小型生意人的利益。 在這項計劃下，聯邦政府保障所有人，不管收入和健康狀況，都具有購買符合自己購買力的保險計劃的途徑，個人和雇主都有新的義務得到健康保險，否則將面臨重罰。 現在的最高收入稅率是35%，奧巴馬想讓最高稅率在2011年達到39.6%，最後升高到45%。 眾議院共和黨領導John Boehner（俄州）稱這是一個job killer bill，The National Association of Manufacturers說這個新稅率會讓小型商業難以成長、投資和製造就業機會。 民主黨說這個增高稅率只會影響4.1%的小型商業報稅人。 ------我的疑問是，雖然我臨時查過但沒有查到美國有多少工人是受僱於小型生意人，但是很明顯的共和黨並非只代表小型生意人，但是他們會拿這些容易引起人們同情的人群說事。正如一個民主黨議員說的，這是一個“moral”（道德）積德的事情，不應該只盯着錢。 Discord over health care may jeopardize reform，By Ceci Connolly and Michael Shear, Wahsington Post, July 14th 2009 這篇文章指出白宮試圖disarm，即解除健康醫療行業的六個利益集團的攻擊能力：包括醫生、保險者、有組織勞工，這三個團體說要努力把健康花費每年降低1.5百分點；藥劑研究和生產協會（drug industry’s Pharmaceutical Research and Manufacturers Association, or PhRMA)有一個800億元的提議，藥公司願意增加回扣給聯邦政府，提供50%優惠給Medicare的高齡人士。 AARP（即American Association for Retire Persons)有4千萬會員，他們受到這個計劃能為高齡人士省錢的誘惑，所以很歡迎這個計劃。但是藥劑協會和AARP在很多別的議題上不和。同時，五個藥劑公司的chief executive說他們對購買進口藥物和廉價、無牌子的生物藥品的條例的計劃書很擔心。 奧巴馬的方案的用心： 推出政府的市場計劃，與私人保險公司競爭，迫使他們降低費用，增加他們的貢獻。 誰來付這筆universal health carecoverage cost？ 在Obama approach attracts detractors（by Gannett, June 28, 2009)的文章里，可以看到改革醫療現狀的方案矛頭直指保險公司， “bar insurance companies from denying coverage based on pre-existing conditions and provide coverage when people move from one job to another.” 這個universal health care coverage 要花費1個trillion到1.2個trillion，在第一個十年內，那麼這筆錢有誰來付呢？可以說，從這兩天公布的方案中，看到從富人徵稅可以拿到一半，而另外的“一半來自減少Medicare和Medicaid 給醫院、保險公司、藥公司的payment，減少不必要的身體檢查和測試。”也就是說，保險公司、藥公司要買單了。 對奧巴馬“公共計劃”（public plan)的來自兩黨的相反意見： 支持意見：A public plan will reduce costs and improve access, by Tom Daschle, Newsweek, May 18, 2009, pg. 38 文章認為，美國的政府公共醫療保障制度最近的一次勝利是1997年的Children’s Health Insurance Plan, 更早的是Medicare and Medicaid，1965年。 作者倡議single payer醫療系統。（對single payer的解釋見鏈接http://en.wikipedia.org/wiki/Single-payer_health_care）。 我想，其實誰會反對single payer 系統呢？醫生們願意這個系統，因為這會減少他們被私人保險公司控制着的局面，定價更簡單。只有私人保險公司會反對。 反對意見： The Answer is unleashing markets—not government. By Mitt Romney，同上，39頁。 這位前麻州州長說，最基本的差別是：共和黨認為健康醫療應該被顧客、醫生、市場引導，民主黨認為要政府引導才行。 文章說，現在的美國政府把政府的費用轉嫁到越來越多人民身上。但是政府不能做到降低費用，提高質量和增強生產力。我們可以給低收入家庭一個tax credit，把給醫院免費治療病人的錢用來給人們買私人保險，對於不買保險卻等着免費治療的病人，要求他們自己付錢或買保險，否則他們就沒有tax credit或失去deduction。不能再有“搭便車者”。在麻州這措施行之有效，有36萬沒有保險的公民得到了私人保險。 新聞周刊的這兩篇文章可以說較有代表性地說出了兩派意見，我的朋友就認為醫療只有實行single payer system才是唯一出路，她就是民主黨派的。 我真的無法在單從似乎都很振振有詞的文章來判斷誰更有理，但是看看保險公司這八、九年來大漲的保險費的事實，看看他們的CEO工資猛漲，就知道支持奧巴馬計劃的文章作者指出，健康保險首先應該、最後也應該有利於美國人民，而不是讓公司賺錢，（原文health care is，first and foremost, for th American people—not the companies that profit from it.） 此話在理！ 從這一系列文章里，大致可以看到誰會阻撓奧巴馬的公共計劃，應該是收入在35萬以上的家庭、私人保險公司，藥公司、可能還有部分醫生。最基本的現實恐怕是：面對六或七人中就有一人沒有醫療保險的狀況，醫療保險是一種商品而不是公民權利。奧巴馬想改變這種狀況，其勇氣值得喝彩，可他在最後到底有多大勝算？還真是一個謎。我願意相信他能最後通過計劃。看美國政體能代表多少民意吧。 美國共和黨有一個最動不得的神經：政府出手，必定有災難。他們只相信市場，還希望取消Medicare、Medicaid，但是醫療如果全交給病人、市場，就會有好出路嗎？畢竟生命不是商品，由市場定價？我深深懷疑。
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