第二十五篇  賞謝環《香山九老圖卷》，淺談張仲景辨證施治之妙機

謝環，字廷循，浙江人，喜作山水游，善水墨山水，其所寫《香山九老圖卷》取法歷史上“香山九老”之雅集，唐武宗會昌五年，胡杲、吉玟、劉貞、鄭據、盧貞、張渾、白居易、李元爽與禪僧如滿等九老集會於白居易之所履道坊。他們或吟詩或作畫，或趣談或漫步，或賞花或看書，十分浪漫閒適。《香山九老圖卷》正是描繪文人雅士相聚的這一盛況，畫作以牆頭俯視的角度構圖，由一條石子小徑蜿蜒伸延，從左到右，前後有序，人物及景物，依次展開。畫面左邊，一文人攜一童僕，沿着小徑，朝畫面中心的廳堂處，信步走來。文人儀態灑落，童僕手托詩札包裹。小徑旁邊草亭之內，一女僕正在擺放坐凳。順着小徑一路往右邊欣賞，又見到石徑一側，有二文士賞梅，梅邊有鶴，仰首長鳴。石徑另側，便接近畫面的中心，也是畫面主體部分，廳堂寬敞，廳外古松白鶴，童子煮茗侍書，堂內几案矮桌、盆景花瓶，高低合適，雅致有序；廳中桌邊，圍坐四文士，各具情態，維妙維肖。堂前石徑上，復又見一僕人，手端漆盒右行，右邊蒼松之下，幾位文人，從童僕手中接過詩札書卷，欣賞議論。這種文人雅士相集的場面，着實引人入勝。筆者有感，隨手寫打油一首，如下——

觀《香山九老圖卷》抒懷

昔有香山履道坊，九老雅集自流芳。

今觀謝環圖一冊，可惜身在菜根堂。

亭子易構樹易栽，白鶴臨水也能養。

石子小徑我鋪得，雅趣逸事實難訪。

爾今洶洶人世間，為名為利真奔忙。

約誰步出紅塵外，一杯清茶歌半晌？

賞罷謝環《香山九老圖卷》，尤讚佩於畫家整幅畫作以一條石徑為主線，人物與景物依次穿插錯落繪出，各處不同，又井然有序，畫中氣脈一絲不亂之匠心也！這樣“匠心”，若我們細讀《傷寒論》，也能讀出來。一直以來，筆者總是對《傷寒論》初學者說，我們一定要在學習之中，深入領會張仲景老師論證候產生發展及變化之“路線圖”也，這個“路線圖”，有時就猶如《香山九老圖卷》之中的那條“石徑”，——只有摸到，注意到這條石徑，依次賞來，才能賞到此圖之錯落有致，之渾然一體之構圖法的精妙處。整部《傷寒論》以六經病傳變為“路徑”，依次講到太陽、陽明、少陽、太陰、少陰與厥陰病，這道六經傳變的“路徑”，便是《傷寒論》的主線，沿着這條主線，我們便會將《傷寒論》學好學透，然具體到條文、條文之間的證候發生、發展及其變化之“邏輯”，又赫然是“傷寒之絡”，這些脈絡，構成一部層次分明，又相互勾連之《傷寒論》也。這一特點，正象明代醫家王肯堂所云，《傷寒論》義理如神龍出沒，首尾相顧，鱗甲森然也！這裡，我們不講六經病之間，條文與條文之間或清晰或隱約的脈絡，單講一講單個條文之內的脈絡，就足以見到仲景師是怎樣圍繞諸證產生、發展及其變化這一“路線圖”來辨證施治的。我們且來看——

《傷寒論》第30條云：

“問曰：證象陽旦，按法治之而增劇，厥逆，咽中干，兩脛拘急而譫語。師曰：言夜半手足當溫，兩腳當伸。後如師言。何以知此？答曰：寸口脈浮而大，浮為風，大為虛，風則生微熱，虛則兩脛攣，病形象桂枝，因加附子參其間，增桂令汗出，附子溫經，亡陽故也。厥逆，咽中干，煩躁，陽明內結，譫語煩亂，更飲甘草乾薑湯，夜半陽氣還，兩足當熱，脛尚微拘急，重與芍藥甘草湯，爾乃脛伸。以承氣湯微溏，則止其譫語，故知病可愈。”

讀上條經文，猶如展開謝環之《香山九老圖卷》也。難道不是嗎？

“問曰：證象陽旦，按法治之而增劇，厥逆，咽中干，兩脛拘急而譫語。”這一句話，這個本證象陽旦湯證，即桂枝湯證，也就是象太陽中風證，讓他喝了桂枝湯，證候非單未好而增劇，即增加了新症狀，厥逆、咽中干，兩脛拘急而譫語，這些新增加症狀，與原來本證桂枝湯證合起來看，如果我們形象化地類比一下，便似《香山九老圖卷》開展之初，畫面之左邊石徑上走來的一主一仆的“兩個人物”，本證是桂枝湯，象那位文士；新增症狀，象那位仆童，兩人一組徐徐沿着石徑往畫面中心去。一笑。

當然，在此，我們進行了一點形象化的比擬之後，還是要分析《傷寒論》原文，來辨清這“一主一仆”、一本證一從證到底是何證候？看下文——

“師曰：言夜半手足當溫，兩腳當伸。後如師言。何以知此？答曰：寸口脈浮而大，浮為風，大為虛，風則生微熱，虛則兩脛攣，病形象桂枝，因加附子參其間，增桂令汗出，附子溫經，亡陽故也。”

這一段話，是仲景先師先對此一主證一從證之證候進行預後，即夜半手足當溫，兩腳當伸也。後來，疾病發展，果如師言。這是為什麼？仲景師通過脈象解答，寸口脈浮而大，浮為風，浮提示是中風證；大為虛，脈大提示裡邊陽虛，為腎陽虛，因為有中風證，因而病人發微熱，因為有腎陽虛證，因而病人兩脛攣急，也就是說，這是一個本證是中風證，從證即兼有腎陽虛證，這個太陽中風兼有腎陽虛證的總體表現是病形象桂枝湯證，也就是以桂枝湯證的表現為主，兼有一點腎陽虛，怎麼辦？桂枝湯+附子，以桂枝發汗解表，以附子溫經散陽虛之寒也。這是這一條經文開筆之第一組證候，即太陽中風證兼有腎陽虛證。

然後，沿着這一條“思路”，正像《香山九老圖卷》之中的那一條石徑，往右邊看，也就是往下去看。——

“厥逆，咽中干，煩躁，陽明內結，譫語煩亂，更飲甘草乾薑湯”

這是甘草乾薑湯證的主要症狀表現，也就是說，這個證候，已經完全脫離上一段話中的太陽中風表證了，沒有了太陽中風證，是單純的甘草乾薑湯證。這一點，就像《香山九老圖卷》之中，廳堂部分的那一組人物，單就廳堂之內四人全是文士，其身份是一致的，都是文士，是文士的一組寫照。一笑。但這一組人物，與上一組那一主一僕人物之間，由一條石子小徑貫穿相連，這一點，也頗似這裡這一個甘草乾薑湯證，雖然一個單獨證候，但它與上一段那個太陽中風證兼陽虛證之間，是有聯繫的，是一邊那個兼證發展往“里”了一層，是病邪完全入里，已經不再有表證，太陽中風證，而成為甘草乾薑湯證了。那麼這個證候的實質是什麼？實質就是在上邊那一個喝罷參有附子的桂枝湯後，表證去除，腎陽虛還有，但並不那麼虛，並不再需要喝附子來溫經，只須要喝乾薑即可的腎陽虛輕證。因為他腎陽有點虛，故厥逆，四肢發冷；由於陽虛陰盛，陰盛一分龍盛一分，陰火上達咽部致咽中干，陰火擾心致心煩，陰火滋擾心神致譫語，陰火在中焦侵犯陽明，還致陽明受火而內結，怎麼辦？更飲甘草乾薑湯，以乾薑溫陽，以甘草和胃氣也。

這一組症狀解決掉了，沿着這一條“證變”之思路，往下去，還會出現什麼？——

“夜半陽氣還，兩足當熱，脛尚微拘急，重與芍藥甘草湯，爾乃脛伸。”

這是一個過渡證，也即病人喝罷甘草乾薑湯後，腎陽得溫，胃氣得和，待到夜半陽氣來復，病人兩足熱了，只是兩脛還尚有一點點拘急。怎麼辦？讓病人喝芍藥甘草湯，以芍藥來解拘急，以甘草續和胃氣也。這一處的證候表現，只是上一個證候，甘草乾薑湯證，喝罷藥後，症未盡罷，只有點脛微拘急而已。這一處的這一個證候，若以《香山九老圖卷》畫來對比，就頗似廳堂內那一組人物之外的那一個雙手捧漆盒的僕人，他沿着石子徑往右邊繼續走，我們沿着仲景師的“辨證思路”繼續往下看——

“以承氣湯微溏，則止其譫語，故知病可愈。”

這一句話所言證候的主要症狀是，微溏，譫語。當然，這一證候，譫語、微溏，細究其病源，在一個條目之中，當是陰火上擾陽明，造成胃氣不和，陰火上擾於心，故而譫語，只不過，喝罷甘草乾薑湯後，其人腎陽得溫，盛陰得消，火本來得降，只是火已呈現滋擾之勢，釜底已抽薪，一時間火勢不減處，怎麼辦？讓病人喝調胃承氣湯以調胃氣。為什麼盛陰已消去，而火併沒滅呢？大家看地上點着一堆火，火勢燒着了房檐，將地上那一堆燒火的柴抽去，地上之火可以降，然房檐之上的火卻仍在燃燒，是不是？這也是此條盛陰，以得溫陽而消去，然因陰火而致的中焦胃熱，胃不和卻沒得立馬消減，怎麼辦？調胃承氣湯以調胃氣也。也就是說，單就此條來言，這最後一個證候，調胃承氣湯證，是由於前邊那一個甘草乾薑湯證治後遺留下來的症狀表現，如果就這一點來與《香山九老圖卷》作比的話，這個證候，即調胃承氣湯證，就其病源頗與病機分析，頗似畫中最後一組人物圖也。難道不是嗎？大家看，最後一組的主要人物，與中間廳堂廳那一組人物，本質上是一類人，即文士，二組圖的主要人物都是文士這一點是相似的，然而表現不同，這正如《傷寒論》第30條之中，最後一個證候調胃承氣湯證，與行文中間那一個證候甘草乾薑湯證，從疾病的總源上來講是一致的，也可叫一脈相承的，只是症狀表現有異罷了。當然，在這裡，我們做的這一番比照，只是言明國畫與國醫之間，似有着那千絲萬縷的聯繫呢。當然，我們也不必去強將《香山九捲圖卷》與《傷寒論》第30條，做這麼嚴絲合縫的比照，單就二者皆以一脈貫穿之方法，來做畫構圖，來闡述證候來言，就已經足說明祖國醫學與中國傳統國畫之間的密不可分的關係，筆者在此不揣寫來，也是想引動諸學人之思考，以期深入研討耳。

2021/8/18