胸痹心痛短气病脉证治第九

1.师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。

这条是以脉象并脉象之间的关系来论述胸痹、心痛病之病理病机的。

脉有平脉，就是健康人的脉象。如果比起平脉来，太过或者不及，皆是病脉。现在这个病人，他的阳脉微，阴脉弦，即寸脉微，说明上虚；迟脉弦，说明下盛，也就是说，这个病人胸部、上焦阳虚，下部，胸以下阴盛，由于弦主疼，寒主疼，可知这个阴盛，就是寒盛。下边的寒邪盛，上边的阳气虚，因此下边的寒邪就往上边去；同时，由于阳微，说明外边的阳气虚，阴弦，说明里边的阴寒重，这样一来，胸、心阴寒邪气滞塞，导致胸痹，心痛也。在下的阴寒邪气重，上冲，为什么会形成胸痹，而没有形成奔豚气病？二者的病机，都是会上冲。这一问，我想一定会让刘渡舟与胡希恕老问住。为什么？因为二老的解读里，完全都是阴寒邪气上冲，忽视了“阳微阴弦”仲师的别一层意蕴，还是特别重要的意蕴，那就是这一对阴阳也是指胸中之阳阴，心中之阴阳，也就是说，胸中心内，必得有阴邪集积，在下的阴寒邪气再上冲，二者勾结在一起，阴寒邪气加重，致胸痹、心痛也。

2.平人无寒热，短气不足以息者，实也。

这条是讲平人，也没有得表证，而有短气不足，呼吸急促之证，这是为什么？实也！就是一个实证，也就是说，体内有实邪阻滞气机，气机不利而生短气不足。

3.胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之。

栝蒌薤白白酒汤方：

栝蒌实一枚，捣　薤白半斤　白酒七升

右三味，同煮，取二升，分温再服。

这条是讲栝蒌薤白白酒汤证治。

栝蒌是通经开结之药，薤白是温经散寒之药，白酒是通阳扬阳之药。这说明，这个汤证主要症状是有寒结，阳气不能上扬。寒结于胸，寒主痛，就会胸背痛；结寒于胸，影响到肺，就会喘息咳唾，短气。然后，我们摸病人的脉，寸口脉沉而迟，迟提示有结，沉提示寒；关上小紧数，提示下焦阴盛冲关。

4.胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之。

栝蒌薤白半夏汤方：

栝蒌实一枚，捣　薤白三两　半夏半升　白酒一斗

右四味，同煮，取四升，温服一升，日三服。

这一条是讲胸痹痛甚，并有上逆的证治。

这里胸痹，胸背痛及后背，痰饮上逆，怎么办？在原来栝蒌薤白白酒汤的基础上加半夏。半夏降逆。半夏是降有痰、饮物质的上逆；桂枝是平冲气。

5.胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。

枳实薤白桂枝汤方：

枳实四枚　厚朴四两　薤白半斤　桂枝一两　栝蒌一枚，捣

右五味，以水五升，先煮枳实、厚朴，取二升，去滓，内诸药，煮数沸，分温三服。

人参汤方：

人参　甘草　干姜　白朮各三两

右四味，以水八升，煮取三升，温服一升，日三服。

这一条是胸痹兼有痞满，甚至胁下逆抢心。

那就在治胸痹的基础上加上祛除痞满与平抑胁下抢心的药，即栝蒌薤白+枳实、厚朴+桂枝。另外一个治方主是人参汤，以人参、白术、干姜与甘草这四味药补中焦之阳气、正气，驱除痞气与阴寒邪气，并提振胸阳之气。这是塞因塞用之法也。

6.胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之；橘枳姜汤亦主之。

茯苓杏仁甘草汤方：

茯苓三两　杏仁五十个　甘草一两

右三味，以水一斗，煮取五升，温服一升，日三服。不差，更服。

橘枳姜汤方：

橘皮一斤　枳实三两　生姜半斤

右三味，以水五升，煮取二升，分温再服。《肘后》《千金》云：治胸痹，胸中愊愊如满，噎塞习习如痒，喉中涩燥，唾沫。

这一条胸痹是由于胸中肺气不利，有些水滞导致的。水滞就要下水，用上茯苓，肺气不利就要开肺，用上杏仁，甘草调和二药同时滋养胃中津液，甘草在此方中，又是有塞因塞用之应用也。

另方是橘枳姜汤。橘皮通气，枳实下积滞，生姜和胃气，生姜在此方中，也有塞因塞用之应用也。

7.胸痹缓急者，薏苡附子散主之。

薏苡附子散方：

薏苡仁十五两　大附子十枚，炮

右二味，杵为散，服方寸匕，日三服。

“胸痹缓急者”，缓解胸痹急烈痛疼的方法是什么呢？薏苡附子散。薏仁化阴湿，附子补阳气也。

8.心中痞，诸逆，心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之。

桂枝生姜枳实汤方：

桂枝　生姜各三两　枳实五枚

右三味，以水六升，煮取三升，分温三服。

这一条是言胃中有痞气，痞气挟胃中物质上冲于心，心悬悬而痛，就是心像悬着被冲击一样的痛，怎么办？以生姜化胃中痞气，以桂枝平冲气，以枳实下气。

9.心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。

乌头赤石脂丸方：

蜀椒一两一法二分　乌头一分，炮　附子半两，炮　一法一分　干姜一两一法一分　赤石脂一两一法二分

右五味，末之，蜜丸如桐子大，先食服一丸，日三服，不知，稍加服。

这一条是讲心痛十分厉害，心痛连及背痛，背痛连及心痛。这种痛是阴寒固结之重导致的。怎么办？乌头赤石脂丸主之。附子+乌头+蜀椒+干姜四味大热药销阴寒固结，赤石脂护心。

〔附方〕

九痛丸：治九种心痛。

附子三两，炮　生狼牙一两，炙香　巴豆一两，去皮心，熬，研如脂　人参　干姜　吴茱萸各一两

右六味，末之，炼蜜丸如桐子大，酒下。强人初服三丸，日三服，弱者二丸。兼治卒中恶，腹胀痛，口不能言；又治连年积冷，流注心胸痛，并冷冲上气，落马坠车血疾等皆主之。忌口如常法。

刘渡舟老言，“九种心痛，即虫心痛、注心痛、风心痛、悸心痛、食心痛、饮心痛、冷心痛、热心痛、去来心痛。由于积聚、痰饮、结血、虫注、寒冷、中恶、跌打损伤等原因，而使阳气不足，瘀血饮浊久留，痼结于胸，痹塞不通，则心胸疼痛。”古有注家言：“附子、巴豆散寒冷而破坚积；狼牙、茱萸杀虫注而除痰饮；干姜、人参理中气而和胃。”