385.恶寒脉微而复利，利止，亡血也，四逆加人参汤主之。

四逆加人参汤方

甘草二两，灸　附子一枚，生，去皮，破八片　乾薑一两半　人参一两

右四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。

这一条，是讲阳虚利止亡血的证治。

如果一个伤寒证患者，脉微了，即提示阳虚，病邪入里伤及阳气，阳虚则脉微了，伤阳就阳气不固，就会下利，如果下利到一定程度，利止，下利停止了，这接病理上来说，就有可能是体内津液大虚，利无可利也，因为津液为血之外层，故名为亡血也。这其实就是一个阳虚下利，利止亡血证，其本质是阳虚+津液虚，怎么救治？以四逆汤+人参一两，四逆汤救阳，人参救津液虚也。

2021/10/9

386.霍乱，头痛，发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之。寒多不用水者，理中丸主之。

理中丸方

人参　乾薑　甘草炙　白朮各三两

右四味，捣筛，蜜和为丸，如鸡子黄许大。以沸汤数合和一丸，研碎，温服之，日三四、夜二服。腹中未热，益至三四丸，然不及汤。汤法：以四物依两数切，用水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。若脐上筑者，肾气动也，去朮，加桂四两；吐多者，去朮，加生薑三两，下多者，还用朮；悸者，加茯苓二两；渴欲得水者，加朮，足前成四两半；腹中痛者，加人参，足前成四两半；寒者，加乾薑，足前成四两半；腹满者，去朮，加附子一枚。服汤后，如食顷，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被。

这一条，是讲霍乱兼证之证治。

如果霍乱兼表证，且热多口渴者，治之以五苓散。如果寒多不口渴者，治之以理中丸。下边，我们详解此条：

“霍乱，头痛，发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之。”

这是一个霍乱病，头痛、发热、身疼痛，提示兼有表证，伤寒表证，热多欲饮水者，热多是说身体发热大，发烧重，一说明正气不虚，正气有力量与邪气抗争于表，则表热重；二说明里头有湿，体内有湿则寒邪入里化热，热邪会加大，欲饮水，就是口渴，因为这个口渴不会是阳气虚损，结合热大，可知是湿邪所致，也就说是这个霍乱病兼有表证，体内湿热之邪还重，怎么办？虽王苓散，外解表邪，内祛湿邪。注意这个热，因为是表邪入里，根在表邪之上，并且同时还兼有表邪，因此解在表之寒邪是关键也。

“寒多不用水者，理中丸主之。”

如果寒多，也就是表邪入里还是寒的，伤及脾胃之阳气了，脾胃虚寒了，病人没有口渴表现，则治之以理中丸。人参+白术+干姜，补脾健脾；炙甘草调诸药，养五脏之气。

下边则是讲理中丸的加减运用：

“若脐上筑者，肾气动也，去朮，加桂四两”；如果脐上动，提示肾气发动，去白术，加桂枝平抑冲气。桂枝还有沟通阳气之功效，此时脐上动，说明脾气虚浮无根，必补肾阳之气同时还须平抑其气冲也。

“吐多者，去朮，加生薑三两”，如果吐得厉害，就加生姜三两止呕吐，去术，这是因为术主要功效是健脾，此疾在胃上，故去健脾药术。

“下多者，还用朮”；如果下利厉害，还用术，术健脾化湿，故用之。

“悸者，加茯苓二两”；心悸，加茯苓，是因茯苓可安神也。

“渴欲得水者，加朮，足前成四两半”；渴，是因为体内湿气大，故加术健脾除湿，加多少呢？加一两半，与前边三两合成四两半也。

“腹中痛者，加人参，足前成四两半”；腹中痛，说明里寒，中焦正气虚损，加人参一两半以补气化津液也。

“寒者，加乾薑，足前成四两半”；寒者，提示肾阳有损了，此时加大干姜用量，加一两半与前边三两合成四两半也。

“腹满者，去朮，加附子一枚”。阴阳气逆则腹满，固阳气以稳中军也，故加附子补肾阳。为什么腹满要固阳气？在内的阴液不能速生，须先救阳也。凡阴阳气逆，气乱必腹满，反过来讲腹满必是阳阴之气乱，不能顺接之故也，在此则须先救其阳也。为什么要去术，加附子？因为附子是救肾阳，术是健脾的，先后阳气已不足，健脾更动用肾阳之气，是故去术加附子也。

“服汤后，如食顷，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被。”

这一节，是讲服用理中丸加减方后的注意事项。服汤后，吃顿饭的功夫，要喝热粥一升多，以助药力，同时不要去衣去被，注意保温。

2021/10/9