168、伤寒若吐若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风,大渴,舌上乾燥而烦,欲饮水数升者,白虎加人参汤主之。 这一条是讲寒邪入里化热,气阴两伤,热结阳明的热证。 前边,我们讲过,寒邪入里,邪侵中焦的问题,如果在外的寒邪能够入里直接侵害到中焦,那首先得说明这个中焦本来就有虚的问题,“邪之所凑,其气必虚”,其次我们要分清在外的寒邪入里后化不化热,也就是说,有些病人寒邪入里就化热,有些病人寒邪入里,不化热。——很早我们就讲过,化热与否的关键是看这个人的体内是不是有湿,若有湿,必化热;若无湿,化热的可能性不大。 如果体内湿气大,入里寒邪也多,寒受湿所蒙,并经过体内热量“熏蒸”,热就大。大家去看电影里头的蒸馒头镜头,小家小户蒸馒头,用的笼屉小,揭开盖子,冒的热气就少;如是一个大笼屉,揭开盖子,冒的热气就烟雾缭绕的,很大。同理,体内湿气大,入里的寒邪也不少,这个病人体质还算也较壮一点的话,那么他的热就大。这一条,就是讲的这个“热”很大的病例。 这个病是伤寒引来的,这个“伤寒”二字,就提示我们这个病人体质并不是太差,比中风证的患者体质要好一些,壮一些,但他胃功能不好,体内有湿。他又经这吐法下法,进一步提示我们,这个病人胃中有湿邪,伤寒不重的时候,胃中堵,大便不是太通,因此前医才给他用吐与下法,这当然是错的,因为他本是伤寒证,七八日不解,七八天过了,病还没好,这时候,在表的病邪入里,因为体内有湿,入里即化热,并且热大。“热结在里”,热邪集结在里了,这是一种表述方式,说明热邪很多很大,像集结在一起似的。这个“里”,是指中焦。这,还说明一个问题是,在表外的寒邪全部进入到里了,集在中焦了。中焦热势大,热量从中焦蒸腾“表里俱热”,注意这个“表热”可不是表证的发热,表证已转机为里证,阳明热证了,这个“表热”是身热,里热蒸腾所致的热。这个热与表证热最大的不同点在于,触诊时表证的热,初触表是热的,按一会儿,里边肌肉里不热;而这个阳明热证的热,触诊时,肌肉里头也是热的。“时时恶风”,阳明热证也有怕风的症状表现,这是因为里热大,热伤气,“壮火食气”,气伤了,表气不固,稍受些风就有怕冷的感觉;另外就是阳明热证发汗多,热量随汗而出,也会害冷。“大渴”,是说他津液虚,大热伤津,同是汗多也伤津。这个病的特点就是大热,大汗,大渴,大烦,“舌上乾燥而烦,欲饮水数升者”就是说明他渴得厉害,伤津重,舌上的津液来源在胃,胃中少津液,舌上就干燥了。治方是人参加白虎汤。加人参是说他热伤了气了,同时人参也有生津的作用。 这一条关键就是:一要辨清表证的表热与阳明热证的表热之不同;二要辨清阳明热证恶风的病机。另外,就是这个病因上的“湿”,在用药上好像没有体现出来。其实白虎汤中的粳米与甘草,就是隐指胃的,和胃,助胃功能恢复;同时,人参有补气化津的作用,石膏是气分药,在消热的时候,也会生津。 2020/12/24
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