174、伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而濇者,桂枝附子汤主之。若其人大便鞕,小便自利者,去桂加白朮汤主之。 桂枝附子汤方 桂枝四两,去皮 附子三枚,炮,去皮,破 生薑三两,切 甘草二两,炙 大枣十二枚,擘 右五味,以水六升,煮取二升,去滓,分温三服。 去桂加白朮汤方 附子三枚,炮,去皮,破 白朮四两 生薑三两,切 甘草二两,炙 大枣十二枚,擘 右五味,以水六升,煮取两升,去滓,分温三服。初一服,其人身如痹,半日许复服之,三服都尽,其人如冒状,勿怪。此以附子、朮并走皮内,逐水气未得除,故使之耳,法当加桂四两。此本一方二法:以大便鞕、小便自利,去桂也;以大便不鞕、小便不利,当加桂。附子三枚,恐多也。虚弱家及产妇,宜减服之。 这一条是讲风湿病的证治。 《内经·痹论》指出:“风寒湿三气杂至,合而成痹也。”一般肝肾不足或气血不足的正气虚人,受到风寒湿侵袭时易患风湿。当然这个湿,多是素体体内有湿。体内之所以有湿,说来说去,还离不了这个人阳气不足。如果体内这个“湿”在募原处或在胸腔部,则极易引外邪入里化热;但若这个“湿”凝于肌肉骨节,则在感受风寒邪气后极易凝湿成风湿病。 这一条这个病例就是一个素来阳气不足的人,素体有湿,而他的这个“湿”就是凝含于肌肉骨节之间,当他得了伤寒后寒邪并没有入里,而是与肌肉骨节间的湿邪勾结一处(风湿相搏),形成风湿病,症状就是“身体烦疼”,就是身体疼得厉害。疼到何种程度?身体“不能自转侧”。前边我们说过了,因为他这个湿是在肌肉骨节之间,所以没有引寒邪入里,病就没往里传变,没有形成少阳病(不呕),也没有形成阳明病(不渴),但摸他的脉,脉象是“浮虚而涩”,脉浮提示病仍在表;脉虚,提示阳气不足;脉涩,提示血也虚。总之是肝肾虚,肝主血,肾主阳气,肝肾不足了,其脉就显虚涩。怎么办?桂枝附子汤主之。用桂枝汤取发汗法排除其在肌肉骨节的风寒湿邪,同时要去芍药,因为芍药这味药敛阴,不利于排湿;加附子,是因为附子补肾阳,补血不得快当速补其阳气也,可以达到气血双补的立效。 当然,如果这个风湿病患者不停尿,大便还硬,就不能喝桂枝附子汤了。为什么?因为桂枝汤发汗的,这个人不停小便,津液就虚而使大便硬的,此时若再继续发汗,恐怕再伤津液也。怎么办?将桂枝换成白术。为什么?因为桂枝有发汗,朝下的功效,汗出伤津液,朝下动小便,也伤津液;如果换作白术,它是补脾祛湿药,因为脾主四肢,脾运化好,在肌肉的湿就会暖化,并且白术还能祛湿,这样湿就会与津液各归其位,湿已除,体内津液有序,小便自停匀了。同理,附子可以助骨节间阳气,也可以起到暖化其间之湿也。再者,白术附子这个药对本身就对小便利或不利有效。综上考量,仲景师换桂枝为白术也。 这一条,我们要仔细体会桂枝附子汤与白术附子汤的区别。 两味汤药除君药不同,一为桂枝,一为白术外,其余皆同,包括剂量也相同。桂子附子汤治无汗风湿病,大便可能硬,也可能不硬,一般情况下是大便硬,但绝无小便问题。也就是说,桂枝附子汤这个风湿病人,如果有大便硬的问题,那也是由于肌肉骨节间有湿,湿使津液虚造成的。而白术附子汤这个风湿病,肯定有大便硬的问题,而这个大便硬还得是由于小便频数造成的。因此,鉴别二者的直捷便当的症状就是,看是否有小便频数。如果有小便频数的风湿病,就用白术附子汤;如果没有小便频数,哪怕有大便硬的症状,也要考虑用桂枝附子汤。原因就是桂枝这味药,有发汗与温通朝下的功效,而白术可治小便利或不利也。 2020/12/30
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