317.少阴病,下利清穀,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒。其人面色赤,或腹痛,或乾呕,或咽痛,或利止脉不出者,通脉四逆汤主之。 通脉四逆汤方 甘草二两,炙 附子大者一枚,生用,去皮,破八片 乾薑三两,强人可四两 右三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服。其脉即出者愈。面色赤者,加葱九茎;腹中痛者,去葱,加芍药二两;呕者,加生薑二两;咽痛者,去芍药,加桔梗一两;利止、脉不出者,去桔梗,加人参二两。病皆与方相应者,乃服之。 这一条,是讲少阴病之阴盛格阳证。 阴盛格阳,是里阴寒很重,很多,重与多到将里边的阳气都“挤”出去,阳气或在表,或在上表现出来。当然,咱们这是一种形象的说法与比喻。中医是物理医学,有时候,我们就需要这些。当里边阴寒势力过重,我们前边讲过白通汤证,就是加葱白四茎以破阴通阳,为什么要破阴?就是里边阴寒邪气过重了,不以葱白来破阴不行;后来发展到白通汤+人尿、猪胆汁汤证,为什么要加猪胆汁、人尿,就是取作“奸细”用,以阴引阳药到阴邪的“阵营”里边去,从而击破之。现在,这一条,阴盛势力更重,更多了,多与重到什么程度?几乎要亡阳的程度,阳气已被阴寒“挤”到人体表或上边了。 因为人体内阴盛太过,阳气不多了,所以下利清谷,完谷不化,人吃的东西都没得阳气消化了,吃什么下什么,手足厥逆,手足冰冷,脉微欲绝,脉都几乎摸不到,很微弱了,这一切,都是在说阳气虚衰了去。阳气跑哪去了?被阴寒势力冲击到体表,身反不恶寒;冲到头面,其人面色赤,这一切,都是在说阴盛格阳了。当然,这个证候,也因人而出现不同的或有症状表现,有的腹痛,这是提示内寒重,伤及胃肠,故腹痛;有的干呕,这是一些病人阴盛成火,体内正真的阳气被“挤兑”到外,到上边去,阴火出来,冲击胃致干呕,胃里边已经没有东西可吐,完谷不化,下利清谷都几尽了,阴火犯胃使其干呕;有的咽痛,这是阴火犯上焦,冲到咽部使其咽痛。还有的病人利止脉不出者,就是虽然下利停了,然而脉摸不到了,这是胃肠已没有阳气支撑,没有力量去拉下东西,脉已将绝。凡此种种,怎么办?以通脉四逆汤随证加减治之。 通脉四逆汤是在四逆汤方基础之上,加大附子、干姜用量,分别加大一部之多,据刘渡舟老所说,附子由原来四逆汤六钱基础上,加到一两二钱;干姜由原来一两半,加大到三两,强人用到四两。为什么?就是为了大补其肾阳,回阳救逆也。如果病人面色赤,可以加葱九茎以通阳破阴;如果腹痛,可以加芍药,芍药治腹痛;如果呕,则加生姜以治呕,如果咽痛,则加桔梗;如果利止脉不出,这里利止是因为脾胃阳气大衰,脾胃中已无力量使其利,可以加人参二两,这是为急救脾胃之阳气也,也就是说,在仲师这里,补后天气一般参用人参;救先天气则以附姜也。 2021/8/31
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