上节说到，作为一个普通的外科医生，作者每天prescribe 的各种治疗措施，包括各种化验，药品，手术等等，价值高达三万美元， 因此，医生们每天所作的各种决定会直接影响这个系统的运作成本和效率。在这些各种各样的化验和治疗方案中，我相信大多数都是必要的和有效的，但也有一些化验和治疗措施，可能本身并不那么必需， 因为医生出于保护自己，防止不必要的法律责任的考量，很可能做一些本来不必要的测试或者诊断(有时请其他的医生做second opinion, third opinion, etc 以防误诊 -- things like this are called "defensive medical services" *)。要了解这个做法后面的原因，就不能不提到医疗事故保险这个necessary evil.

据有关统计资料，在美国，一些风险较高的医学分支里，比如外科，产科等，每个医生平均每六年会遇到一起医疗事故诉讼。这个数字看起来并不是很严重，尤其是如果考虑到70% 的这些诉讼最终会在调解之后撤销诉讼或者由法庭判决医生胜诉的话。也就是说，只有30% 的此类诉讼最终以诉讼人胜诉告终。但因为这30% 胜诉的案例一般都有很高的赔偿金额(平均的赔偿额是五十万美元)，医生们为了“防患于未然”，每年都要支付很高的“医疗保险事故险”。外科医生每年支付的这种特殊的保险在三万到三十万美元之间， 神经外科和产科医生的事故险金额比这还要高50% 左右(因此在一些州出现了产科医生奇缺的现象，因为高额的事故险使得许多妇产科医生望而生畏，甚至有些医生只接妇科病人，不做产科)。自1975年以来，医疗事故保险费用每年上涨12%.  这个制度，从纯粹经济学的角度来看实在是很不合理，而许多医生们也是这样认为的。前几年布什政府曾经积极考虑改革相关的法律，推出对医疗赔偿金设置上限的计划(所谓的tort reform--目前有不少州对医疗事故赔偿设置上限，但没有联邦的统一法案)， 但遭到法律界人士的激烈反对(以民主党前总统候选人爱德华为代表 -- 他本人就曾经是专事此类诉讼的律师)。小奥上任后此方案即告搁浅，但在前一阵为医疗改革进行的各方谈判中，这个话题又重新拿上台面，似乎有了再议的可能。

在“What Do Doctors Owe” 这一节中，作者详细分析了美国的医疗事故保险和诉讼制度的一些弊端。通过对一个很有名的律师的访问(此人以前曾经做过十几年的外科医生，是个medical insider)， 解开了有关的一些迷思。

这位律师说，他每周大约会收到60个患者或者家属的咨询电话。在这些可能的案例中，他会筛选大约一到两个进行深入研究。用他的话说，人们找他咨询的案子五花八门，有的根本就是荒唐可笑(比如有位在候诊室里等待了两个小时的患者打算诉医生办公室， 理由是自己“无端浪费了两个小时时间”，呵呵)。他接受医疗事故案子的考量有三个： 一，相关的医生是否有失职(is the doctor negligent)；二，患者是否因此受到负面结果(does it cause damage) ; 三，陪审团对原告是否会感到同情。前两个因素一般来说比较objective (对医生失去职的定义 -  when a doctor has breached his or her duty of care)，但第三个因素就往往很难客观地估量。因此，有些案子可能在纸上看很有胜算(合乎第一和第二个条件)，但作为原告的代理，他必须 think with the minds of the jury。 在这一点上，作者采访的其他几个有名的律师也有同感。其中，南卡州的一位非常成功的诉讼律师Vernon Glenn 这样总结道，" The ideal client is someone who matches the social, political, and cultural template of where you are"。 他提到自己在南卡一个非常保守的， 72% voted for Bush in 2004 的 地方所代理的案子 --原告是一个年轻的三个孩子的白人妈妈； 她的丈夫，一位三十多岁的卡车修理工，在一次本来很简单的胆囊摘除手术中，因为医生失职引起的大肠出血而死去了。这位原告博得了本来对医疗事律师并不同情的陪审团的同情，最后获得了两百四十万美元的赔偿。

任何保险体系，都有所谓的“moral hazard", 也就是说，绝大多数购买保险的人，在他们的一生中可能根本不会用到所买的保险的保护； 从这个意义上来说，大多数的医生每年每月花费的大量保险金，实际上是在为这极少数由于这样那样的疏忽造成了严重后果的医生们“买单”。但因为医生这个行业的极高的内在风险，没有任何医生可以有信心保证自己不会出现这样的差错，因为在他们每一天所作的无数决定中，很有可能某个看似简单的决定会铸成大错。为了那百分之一，千分之一的可能性，他们必须要有这样的保护，否则代价会非常惨重。这不仅适用于医疗事故保险，也适用于一般的医疗保险 -- 在这个例子中，绝大多数投保的人们，实际上是在为那些获得了最多保险金的患者们“买单”。作者提到他年幼的儿子曾经做过的一个手术-- 手术的总费用是二十五万美元，但他所需要负担的，只是区区五美元挂号费。在他这个“受益者”看来，“all the members of the medical team deserves a million dollars for what they did", 然而，他也意识到，"others who foot the bill would be left to question the price of the treatment"。 这就是保险体系的矛盾之所在，而这个矛盾，是永远不可能在体制内解决的。正如作者在这章结尾处所说的那样：“Hence the adversarial relationship patients and doctors have with insurers. Whether insurance is provided by the government or by corporations, there is no reason to think that the battles- over the fees charged, the bills rejected, the pre-approval contortion-- will ever end".

其实，如果我们退后一步来看，就可以发现，医生和医院对于法律诉讼的恐惧和自我保护，和他们为此所需要付出的高额保险代价其实是一个相关的怪圈。作者通过调查发现，许多对医生提出诉讼的患者和他们的家属，其本意并不见得是要索取赔偿，而是因为这往往是唯一的能够得到更多相关信息的方法！也就是说，医生和医院出于对可能的法律责任的担忧而不愿意解释what happened in their treatment, 人们不得不转向诉讼来获得信息！如果没有对于可能的法律责任的担忧，医生和医院就会更开放地和患者分享相关治疗的信息，医疗事故官司也会降低不少，从而减少医生和医院在保险上的压力。这当然是一个鸡生蛋蛋生鸡的问题， 解决起来并不见得那么容易。

问题是，除了目前的这个体制，真的就没有别的有效的制衡机制了么？ 如果tort reform 不能通过，美国的医生们是否还是要继续生活在头顶上悬着的这把利剑的阴影下呢？对此，作者提出了一些可能的思路。在1980 到1986 年间，美国各级法院对免疫注射造成的各种案子所付的赔偿金额高达$3.5 billion (对象包括医生和免疫针剂的生产厂家)。这直接造成了各种免疫试剂的价格上涨，和不少生产厂家的破产。 为了遏制这个势头，国会介入此事，通过了相关法律，规定每个免疫试剂的销售价格中必须包含75 美分的surcharge, 用于可能的赔偿保护(这些多余的付费汇总到一个基金里， 如果有需要赔偿的案子，就直接在其中支取，不管事故的责任在医生还是厂家)。 这个体制的好处是，它不需要浪费时间和金钱来sort out the ones who are injured through negligence from the ones who are injured through bad luck, 减少了资源的浪费，也为寻求赔偿的消费者提供了应有的赔偿。自从这个制度在1988 年实施以来，总共付出了$1.5 billion 的赔偿金。 这当然不是一笔小数目，但因为是可以预见和计划的支出，是药品生产厂家可以预先分担的成本，因此没有太大的负面作用。这之后各个药品厂家发明和生产免疫试剂的动力非但没有减少，而且还出品了不少新的免疫药物，说明这个体系的有效性。

当然，药品和医疗事故不能完全相提并论，一个是批量生产，一个是一对一的， 人为因素多得多的个案; 但相似的思路应该是有启发性的。新西兰的医疗事故赔偿制度就和这个相似，似乎也很有效果。不管怎么说，美国的医生目前还必须接受这个事实，那就是，他们收入的很大一部分，将会用于为自己购买这个昂贵的保险。像Dr. Gawande这样的外科医生，在今后的十年里将支付总额价值五十万美元的事故保险。即便对收入很高的医生来说，这也不是一笔可以小视的burden.

* A bit more information on malpractice liabilities and the impact on the so-called "defensive medical services:

About 10 percent of the cost of medical services is linked to malpractice lawsuits and more intensive diagnostic testing due to defensive medicine, according to a January 2006 report prepared by PricewaterhouseCoopers LLP for the insurers’ group America’s Health Insurance Plans. The figures were taken from a March 2003 study by the U.S. Department of Health and Human Services that estimated the direct cost of medical malpractice was 2 percent of the nation’s health-care spending and said defensive medical practices accounted for 5 percent to 9 percent of the overall expense."

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