周五学校有关方面请来一位非常有名的医疗界人士，做一个有关奥巴马医疗改革方案的报告。Dr. X 曾经在AMA 兼任过高层管理职位, 不仅在医学界地位崇高，还一直和政界有着千丝万缕的联系。几十年来一直致力于医疗改革，如今更是奥巴马医疗改革的智囊团成员之一。因此，他的报告吸引了不少同事和学生的兴趣，尽管是周五下午，礼堂里还是坐了不少人。

讲座头一小时是Dr. X 对医疗改革现状的报告，第二部分则是观众提问和讨论。以前虽然知道X是医改的积极参与者，但对他的立场和观点并没有太具体的了解。听了报告的前一部分才知道，原来他是Single Payer System 的主要倡导者之一。尽管目前奥巴马政府迫于各方面的反对和压力，已经明确声明不再考虑这个方案，X 和他的同道者们仍然不放弃希望。今天的这个讲座，其实也是他们在全国发起的一个educational and promotional campaign 的一部分。我对这个方案所知甚少，一直以为它和public (government) option 没太大差别，听下来才知道两者的区别其实是满大的。下面是这两者之间的主要区别：

1. Single-Payer: Everybody is covered regardless of income, job, or age. Hospitals and doctors remain private. No premiums or co-pays are necessary. (加拿大，台湾，澳大利亚目前是这样的体制)

2。Government-Run Health Care System: Everybody is covered regardless of income, job or age (similar to Single-Payer system). But hospitals are government-owned institutions. Doctors are government employees (英国和欧洲一些国家的体系和这个很相似)

3. The Public Option: The government funds one insurance plan that competes with the private plans in the marketplace (目前奥巴马政府主要考虑的方案)

Dr. X 首先问在场的听众有多少是Medicare的受益者。因为这个讲座的发起组织之一是学校为社区的老年人举办的Adult Learning Program, 在座的有一半都是白发苍苍的老年人，自然有大半都是Medicare项目的参与者和受益人。看到听众中举起的手，X 说：“很多人并不了解，Medicare 就是一个 Single Payer System，而且是运作得很成功的一个体系，所以，它并不是很多人心目中那样的“洪水猛兽”，而是可以由政府管理得很成功的医疗保险体系”。X 指出，Single Payer Plan 比起Private Insurance + Government Paid Public Option Program 似乎更受医疗界的支持。他说，前不久的一个有关调查表明，59% 的受调查医生支持前者，因为它可以大大简化保险业务的复杂性，医生和医院只需要对付一个保险提供者(这个保险提供者不一定是政府机构，但是政府选择和支持的)，而不是今天的几百上千个不同的保险计划。 然后，他又重点讲述了总部位于芝加哥的AMA(全美医生协会)在医疗改革这个问题上的一些立场和会员中存在的矛盾和利益冲突，以及保险公司对美国的医疗体系高成本的责任等相关话题。

看得出来，对于奥巴马出于政治考虑而放弃single payer system, 而支持 a mixed system with employer based insurance and public option program， 他是很失望的，并认为奥总对于雇主提供的医疗保险的正面评论是不客观的，因此尽管他赞同奥总的努力，但在这个问题上他认为奥巴马是“disingenuous"。这当然是一个比较harsh 的评语，尤其它来自X 这样一位奥巴马阵营的“死硬支持者”，我觉得很耐人寻味。

一个小时的讲演很快就结束了，听众提问的环节开始。第一个提问的是一位学校的同事，他对X 提到的，每年美国由于没有保险而死去的患者达到43000 这个数字提出异议,认为这个数字有所夸大(他引用的另外一个调查得出的结论是18000); 对此，X 同意不同的调查使用的定义不同，但总的底线是，美国作为世界首富，每年有这么多公民因为没有access to healthcare 而失去生命，是一个不应该发生的现状。我第二个提问。我的问题其实有好几个部分，但是因为不想多次提问，只好一次问了。我说， “您在开场白中提到，美国的人均医疗费用两年前是将近八千美元，是人均第二位的英国的两倍。但美国的医疗质量却远远低于很多发达和发展中国家，只占第三十多位。您认为应该怎么解释这个脱节的现象？与此相关的问题是，您认为美国医疗体系成本高，效率低的主要原因，真的是目前政府和很多社会人士所说的那样，主要是因为保险公司唯利是图吗？还是有更多的，体制化的原因？比如，医生和医院的责任如何？为什么同是医生，英国和其他国家的医生的收入比美国同行低得多？AMA 作为垄断组织，是否对医生的高收入有责任？还有，和mal-practice有关的法律也是美国医疗体系高成本的原因之一。如果没有tort reform, 能不能真的有有效的医疗改革？”。说到最后一个问题的时候，听众中有一个人发出了"Boo" 的声音，我转头一看，原来是一位老太太在摇头。看来她是对mal-practice insurance 和 tort reform有异议 (我走回座位的时候，她站起身来，走到麦克风前面，准备下一个提问)。我为自己的问题太长抱歉，然后走回自己的座位(走回来才意识到还有一个重要的问题没有问， 那就是：如果 Medicare真的像他所说的那样好，为什么有专家预计该体系将在几年内破产？)

对于我的几个问题，X都 认真地回答了。首先，他认为AMA 和医生这个行业的从业人员，对整个体制的高成本有很大的责任，但他仍然认为，主要的原因是因为他们受制于复杂的保险体系，因此浪费了很多本来可以用在和病人交流的时间；对于我提出的美国医生高收入的问题，他指出，美国医生专业培训周期长，成本高，因此他们从业后希望有高的收入来得到回报，是很正常的。关键是市场体制也鼓励和促成了这种高收入，而不是像英国那样，因为医生实际上是为政府在工作，所以工资再高也高不到哪里去。他还指出，因为专业医生的收入大大超过家庭医生(他自己就是家庭医生)，很多医学院学生因此不选择作家庭医生，在他看来这会造成今后家庭医生短缺，人为地将已经很高的成本再提高。他对医疗事故险的问题也做了回答。不过，前面提到的那位老太太随后发问，对医疗事故险的作用提出了挑战。她说，她所看到的统计表明，每年的医疗费用中，医疗事故险的费用只占0.5%， 因此它在整个体系中的影响是被夸大了。对此，X 回答说：“医生的医疗事故保险最近几年的确上涨很快，肯定不止整个花费的0.5%；而且，它对医疗成本的影响，主要是间接影响，而不是只看医生花在买保险上的直接费用。不可否认，很多医生和医院为了不被病人上诉，而不得不做一些本来不需要的检查，因此提高了体制的成本，降低了效率，这些都应该要改革的”。

因为晚上还有课，我在讲座结束前半个小时离开了。不过，还是觉得从X 的讲座中得到了知道了不少以前不太了解的东西。据说，下周国会将再次就医改方案投票，不知最后是会像X 预计的那样，为了这个计划的符号意义而通过一个被改得面目全非的方案，还是再次受挫，像克林顿十几年前那次一样，遭遇滑铁庐呢？让我们拭目以待。

奥巴马的内忧外患(医改篇)

再谈医疗改革 -保险公司和消费者应该扮演什么角色？

http://en.wikipedia.org/wiki/Health_care_in_the_United_States (medical spending breakdown)

http://en.wikipedia.org/wiki/Single-payer_health_care

http://www.rwjf.org/files/research/qualityquickstrikeaug2009.pdf ("How Does the Quality of Health Care in the US Compared Internationally")