轉眼間，奧巴馬上台已經快半年了。這半年可以說是美國經濟政治變化巨大的時期，由金融危機引發的經濟危機在三月間達到頂峰，由此引出的一系列金融改革措施在花兒街颳起了一陣前所未有的旋風。隨後，奧巴馬又將箭頭指向汽車工業，能源工業，直到最近開始的醫療改革。這期間，美國面臨的國際問題雖然不像布什任期之間那樣嚴重，但還是先後發生了北韓核試驗以及最近的伊朗選舉等事件。可以說奧巴馬正面臨着內憂外患的“非常考驗”。到底他的對策如何，這些措施又會對美國的未來有什麼長遠深刻的影響，是很多人關心的問題。本文試圖討論一下奧在三個國內主要行業的改革計劃以及國際政策方面的一些挑戰。 醫療改革 美國的醫療體系早已病入膏肓-- 攤子大，成本高 --每年花費在醫療方面的費用占到全國GDP 的15%; 這個比例在法國and加拿大是 9.5%， 英國是8% (關於美國醫療成本高的問題，以前寫過一篇文章，見下); 效率低。因為這些原因，美國這個世界首富居然有高達四千五百萬的公民沒有醫療保險(其中包括八百萬兒童少年)。而這些無保險的公民並不是無業游民，反而，他們中的80%都來自工薪家庭！！同樣的原因，也導致2007全國因為擔負不起昂貴醫療費用而破產的家庭占所有破產家庭的65% (而大部分這些因醫療費用而破產的家庭也都是有保險的, hence the so-called "Have Insurance, Go Bankrupt" phenomenon). 持續上漲的醫療費用中，漲幅最大最快的，就是醫療保險費用和藥品費用。因此，奧巴馬的改革方案最直接的目的，就是如何降低這兩個方面的成本。具體的措施包括以下幾個方面： 1) 提高保險業的效率和競爭 最近幾年來，保險業的集中化日趨嚴重-在過去十年中有大約四百起保險公司合併的案例(這種合併風的直接後果當然就是形成了一些近乎壟斷的市場結構 -據估計，目前最大的兩個保險公司的市場占有率達到全國的三分之一！)。本來，這種行業集中化的主要目的是通過集約化而降低成本，提高效率，從而為民眾提供更高質量更便宜的服務。可是，結果卻是事與願違：保險金在最近幾年不降反升，在過去的六年內甚至上漲了87%！！ 而保險金價格的攀升主要來自所謂的“管理費用”的增長 -- 管理費用是整個醫療體系中上漲最多的一部分(據CFC 報道，在2000 到2007 年間，美國的平均醫療費用每年增長8.6%， 而管理費用(包括保險業的利潤和管理費)則每年增長12%， 超過前者3.4%！這對日益昂貴的醫療體系來講，無異於雪上加霜。因此，奧巴馬的“新政”的首要目標，就是如何提高保險業的競爭，讓民眾有更多的選擇，得到更好更便宜的服務。具體如何實現呢？ 提高保險業效率的一個重要措施，就是簡化保險服務的模式，從而提高質量和效率。前面說過，保險金的上漲很大程度上是因為管理費用的上漲(administrative overhead)。了解一點商業價值創造的人都會知道，雖然這些管理功能是任何企業都必不可少的，但它們並不直接“創造價值”。因此如何簡化這些都功能，就是很重要的對策了。奧巴馬推出的建議有，實現保險處理電子化，簡化申請步驟，容許用戶轉換保險提供者(而這就要求有一個全國統一的公用的用戶資料庫，和前面提到的“電子化”直接相關)。說實在的，美國的保險服務的程序繁瑣，效率低下相信很多人都有切身體會-- 一個小小的常規檢查，可以拖個半年才拿到報銷或者賬單。而那些賬單上的類別說明，很多都不知所云，所有很多人根本就不看這些東西。你說我該付多少就付多少, 到頭來越付越多. 付不出來了就賴帳，打官司，最後沒有辦法只好破產。 2) 控制或者降低藥品價格和成本 除了高速增長的保險費用，醫療體系內增長最快的就該數處方藥品的費用了。儘管藥品公司從自己的研發投資成果中得到(高額)經濟收益是無可厚非的， 但讓人難以理解的事實是，同樣的藥物，美國公眾支付的價格要比加拿大和歐洲的民眾支付的高67%！因此，奧巴馬的新政會容許美國民眾從“其他發達國家”購買安全可靠的藥物。不過，我覺得要真正解決這個問題，還是要從根本上取消這個“歧視美國市場”的價格機制。 說到美國的藥品價格機制，就不得不提到所謂的generic drugs(替代藥物？)。而這正是奧巴馬改革措施中的一部分。目前有一些藥品公司為了阻止那些生產替代藥物的公司進入他們的“領地”，甚至直接向這些潛在的競爭者行賄，以便讓他們繼續享有壟斷地位，繼續享受上面提到的高額價格優勢。奧巴馬的新政將會對這種行為進行阻止，從而給予公眾更多的藥品選擇，降低他們在藥物上面的花費。 3)強制性全民保險 奧巴馬的理念是“醫療保險是公民的權利(right)，而不是特權(privilege)". (which I totally agree). 為此，他的新政策力主推出全民保險。但在視任何“強制性”政策為“社會主義”的美國社會，這會遇到很大大阻力。很多人認為全民保險的結果可能就是像加拿大現在那樣，雖然大家都有保險，但所保的醫療服務很有限，醫療系統也不思改進，滿足於低效率，不求無功，但求無過。這樣的直接結果就是，民眾雖然有基本的保險，但如果遇到重病大病，往往不能及時得到有效的治療。有些人甚至不得不到其他國家花高價治療這些疾病(比如中國僑民就有回國治療的辦法對付)。 奧的全民保險計劃當然不會完全照搬其他國家的模式，也會吸取別國的一些經驗教訓。比如他主張由政府和私營公司聯合提供醫療保險服務。並通過對民眾保險返還稅(income-based sliding scale tax credit)，對中小企業提供類似的稅方面的好處(一般的中小企業會因為規模不足而不能為員工提供政府資助的保險)，等措施，來實現這個目標。 不用說，這個涵蓋全民的保險制度，花費自然是不菲了。那這大筆錢從何而來呢？為了“救助”瀕臨倒閉的汽車工業，危機深重的金融業，聯邦政府已經欠下了未來十年內$9.3 trillion 的赤字，再要為醫療保險買單，恐怕是心有餘而力不足了。所以，只好想別的辦法。比如，對接受僱主醫療保險福利的員工徵收“福利稅”(這些福利以前是免稅的，畢竟不是真的收入)。雖然這只是一個提議，但如果通過的話對廣大中產階級的打擊可是地震級別的，更不要說對整個醫療界的影響了。想想吧，在美國員工從雇主那裡得到的各種福利一般在工資的15% 到25% 之間(受公司的大小，行業，效益等影響有一些不同，像我們在州立大學工作的，工資相比私立大學或者工業界肯定要低，但福利是很多其他行業所不能比的)。如果把這些福利作為“額外收入”來課稅的話，大家就得多交15-25% 的收入稅(甚至更高，因為美國的稅制是漸進式的，所以把這些福利折算成收入的話，很可能就提高了你的“收入籃子”，從而提高你的稅率)！ 這對已經Taxed Enough Already (TEA)的中產階級來講，不是雪上加霜又是什麼呢？ 當然, 這個政策影響的不僅僅是中產階級，低收入和高收入階層也會受到影響。但要知道，占美國人口最大份額的中產階級一直是兩面受夾的一個人群。他們不像真正的富有階層那樣可以從各種特殊的稅收條款中得到免稅好處(而這些條款很多本身就是利益交換的結果)；有不少年收入上千萬的富翁，最後的交稅率只有15% 左右(當然那也是很大一筆稅，但相比中產階級的25-35% ， 公平不公平就很明顯了)。而收入低的人群呢，又有各種免稅待遇，甚至還可以倒拿錢(所謂的earned income credit)。如果有很多孩子的話，每個孩子還可以給父母帶來每月幾百塊錢的“收入”！！ 這就是美國稅收政策的不合理處理。雖說也是“羊毛出在羊身上”，但此羊不是彼羊，更貼切的說法可能是“Rob Peter to pay Paul”！！ 對員工醫療福利徵稅的後果還不只是個人收入上的，還會間接地影響醫療體系的運作。很多人(尤其是本來收入就不高的人)因為這個額外的稅負，很可能就乾脆選擇不要保險(省得多交稅呀)，或者至少不要那些看來是“可有可無”的保險，比如牙醫保險，眼科保險 等等。這樣的直接結果，就是牙醫行業眼醫行業的衰落。前幾天去看牙，牙醫是個六十多歲的老美。聊起這個話題，他就說，如果奧巴馬的新政策真的通過的話，整個牙醫界會受到毀滅性的打擊(他說現在的經濟狀態下，他們已經首當其衝了，很多專門提供高端特色治療的牙醫診所，比如crown, implant, etc之類的，生意大受打擊；反倒是那些提供最基本服務的，比如洗牙潔牙，以及拔牙等“必須做”的服務，倒不怎麼受影響)。如果那樣的話，他說他就提前退休算了。我想象這樣對行業前景憂心忡忡的醫療界人士應該不在少數。所以奧巴馬上周在芝加哥全美國醫生聯合會的會場發表他的“改革方針”的時候得到不少倒彩，也反應了大家的不信任吧。 (待續) 相關文章： 美國的醫療體系的問題根源：人命太值錢？！ 
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