美国的医疗体系出了很大的问题，这是众所周知的事实。最近，随着竞选的日趋热化，加上Michael Moore的电影的推波助澜，这个问题再次被推到媒体的前沿。美国这个世界第一经济大国，竟然有高达16%的人口没有任何医疗保险，而即便有保险，人们也经常要面对被保险公司拒付而陷于巨额医疗费用的黑洞的危险。有研究发现，在最近几年申请破产的人中，有很大一部分申请人破产的原因正是因为各种各样的医疗费用的堆积。病有所医，这个长期以来人们引为生而享有的权利，在这个国家似乎正在成为一个elusive dream。

到底是什么地方出了问题呢？直接的回答肯定是，保险太贵！是啊，很多收入较低的人不买保险，就是因为他们的雇主不提供affordable的保险项目，而雇主之所以不提供这项福利，也是因为他们不能买到廉价的保险吧(这在中小企业是很常见的)！于是，很多人不得不以个人身份购买廉价的保险，而这些所谓的low cost保险，往往是最容易出问题的。我在最近一期的People 杂志看到一篇文章，讲到几个被保险公司拒付的案例。其中一家人在买了廉价保险不到两周，儿子就被发现心脏上有个洞，要做大手术。想不到，他们的保险只付了最初的四万美元，就到顶了。原来他们没有仔细看保险合同上的小字！后来他们起诉保险公司，得到一百九十万美元的赔偿，算是得到了好结果。另外一个单身母亲，自己是在校学生，以学生身份买到一份保险，但就在儿子需要癌症化疗的时候，她被告知，因为她在保险申请上没有按要求填写她以前的一些健康状况(如她没有报告她曾经服用抗抑郁症的药物这一事实)，所以她的保险被取消了。走投无路的情况下，她最终申请到了Medicaid，并为儿子成功完成了化疗和其他疗程。当然，也不是所有人都能得到这样的happy ending - 另一位癌症患者，在入院治疗的时候被告知，他的保险只能支付很少一部分费用，其他都必须他自己掏腰包。他死后留下了50万的债务(为了让妻子不被债务拖累，他提议和她离婚，但遭到拒绝)。到现在为止，他的妻子还在和保险公司打官司。

这些恶梦般的经历想来是任何人都不愿面对的。可是，仔细想想，这能完全怪保险公司吗？当一个刚刚买了保险几天的癌症病人一天的化疗费用高达一万美元时，保险公司不愿意付保好像也是可以理解的吧(当然，这是小概率事件，保险公司的商业模式决定了保险公司在一般情况下是稳赚不赔的)。从另一个角度来讲，如果你的拒付是因为你没有仔细了解你的保险的各种条款，好像完全怪保险公司也说不过去吧。这样说来，罪魁祸首似乎是因为日益上涨的医疗费用了。据统计，2004 年美国人用于各种医疗服务的费用占GDP的16%(而法国人的医疗费用只占GDP的10%)。也就是说，每年美国人花在医疗上的钱超过了花在吃饭上的钱！

那么，为什么医疗费用会居高不下呢？有人说，是因为美国的医生赚钱太多了，抬高了医疗系统的成本。确实，美国的医生的收入在全世界一直是领先的，2003年美国收入最高的职业中，医生占了前四位(麻醉师 -平均$306，000，外科 -$255，000，产科，$233，000，最一般的primary care physician，即家庭医生，平均收入也有$150，000) ，相比之下，欧洲的医生平均收入只在$60，000 到$120，000之间！这是为什么呢？是美国医生的市场价值更高吗？还是因为他们的投入更高，所以可以demand更高的回报呢？众所周知，在美国要做开业医生，必须经过漫长的十年寒窗，从大学毕业后进入医学院，至少要读3-4年，如果选择作专科医生就还要更多。然后是考实习生(Intern)，接下来就是地狱般的住院实习生涯(请看电视剧Greys Anatomy对实习医生生活的生动写照，尽管很多业内人士批评该剧不真实--实习医生每周工作70-80 小时，根本不会象剧中所写那样经常have sex！)，三年五年过后，如果你幸运地通过了考试，这才有资格开业或者到医院工作。也就是说，从18岁高中毕业后，至少还要10年的教育和专业训练才能当上一般的医生。加上昂贵的医学院学费，很多学生从医学院毕业就是负债累累。据统计，医学院毕业生平均的学生贷款债务在16万元上下！在美国学医，的确是一个投资大，收益慢的选择！相比之下，其他的职业如会计，计算机，工程师的投入就要少得多，一般要求也就是本科毕业，最多再加上一个硕士学位，本科毕业后两年时间足够了。这也是近年来医学院招生困难的原因吧。

问题是，这种高成本的投资真是有必要的吗？很多国家对医生的专业训练要求比美国的低(极端的当然是以前的中国，大专毕业也可以看病人)，但他们的医疗水平似乎也不比美国的低到哪儿去(根据WHO2000年的调查，美国的医疗服务水平只在全球第38位，远低于法国，英国，甚至比古巴好不了多少)。你也许会说，这种严格的专业培训是保证医生质量的必要前提。可是，你可能也不会否认，很多family doctor可能根本一辈子也用不了他在医学院学习的东西的一小半，因为他们成天对付的都是一些常见的小毛病，感冒啦，过敏啦，打预防针等等，遇到麻烦点的案例就会推到专科医生那儿去了事。可是他们还是要在同样的体制里面熬上十年才能拿到通行证！ 从某种意义上来说，这种overpreparation，是美国社会对人的生命赋予高度价值的体现。不怕一万，只怕万一，谁愿意自己的医生在需要某种专业知识的时候大脑空白呢？

美国的医疗体系的高度专业细分，也是导致高成本的重要原因。另一方面，各种新的诊断设施如MRI, CT Scan的发明也导致了更多更繁琐的检查。有时为了确诊一个小毛病，医生可能翻来复去作好几个检查，查血，查尿，查心电图，等等等等。而往往这些检查要送到独立的lab去process，有时要很长时间才能得到结果！这些都是提高成本的原因。那么，为什么非要作这些检查呢？答案还是一个：因为美国人把生命看得太重了！如果医生或是医院在诊断或者治疗中出了错，他们将会付出昂贵的代价！

我认为，美国医疗成本的高涨，有另外一个不能忽视的原因，就是它的司法制度对弱者的过度保护。这样说也许有犯众怒，但美国的司法系统是全世界最慷慨的，这点大概不会有疑义吧。还有哪个国家会给在麦当劳被咖啡烫了手的老太太几百万的赔偿？医疗事故的赔偿，更是动辄几百上千万。站在受害者的角度来说，再多的赔偿也不能让人死而复生，多多益善也是可以理解的。但是否应该有一个限度呢？因为这样做的直接后果就是，医生和医院为了保护自己，不仅会把本来简单的诊断和治疗复杂化(以便减少错误的可能性)，而且每年需要付剧额的Malpractice保险！在有的地区(如福罗里达)，有的专业(如产科)的医生每年要付高达十万美元的保险！这样作的直接后果就是提高了医疗系统的成本 --羊毛出在羊身上嘛！有的地方由于产科医生的malpractice 保险高的出奇，导致妇产科医生严重缺乏，最终结果当然是尚在提供这项服务的医生身价上涨了！

我不是医学界人士，我的这些看法只是个人的观察和推想，完全没有权威性。但我想，美国的医疗疗体系要想走出陷入的怪圈，必须从根本上改变它的经营模式。从那里开始呢？也许，如果司法体系在判决赔偿的时候有一定的限制(布什政府正在推行的一项改革就是要设立民事诉讼赔偿的上限)，医生和医院就不会需要购买高额的malpractice保险；如果医生们不需要作各种无谓的检查，那么诊断成本也许会大大降低。。。当然了，保险公司仍然是一大罪魁祸首，如果不是它们在中间制造各种行政瓶颈和官僚体系，医疗系统的效率会大大提高，从而降低成本。这样也许会让保险价格下降，而更多的人就能够购买保险。。。(现在有一些新的医生组织开始试验抛开保险公司的模式。他们完全不依赖保险 公司的服务。因为省掉了很多不必要的paperwork - 这是医生和医院的一大成本 - 他们的服务收费比一般的诊所要低，而且可以提供更个人化的服务)。不过，说起来容易，做起来难！美国的这套体系已经运行了几十年，而那些大保险公司和大制药公司(也是高成本的医疗系统的一个原因，不过本文已经不能再详细写它了)在国会享有很大的势力，因此改革的阻力相当的大。也许，真的要到了这个体系濒临崩溃，才会引发真正的改革？ 那一天要等多久才能到来呢(这让我想起以前学的关于帝国主义“垂而不死，腐而不朽”的结论来了！)