80岁老人上厕所摔倒，大胯骨折，全家懵了：手术还是保守治疗？

原创 运动医学王杨医生

上周收了一个老年病人，80多岁，夜里自己起床上厕所，一下没站稳摔倒了，当时就起不来了。赶紧叫来了老伴儿，给子女打电话，叫救护车，送到了我们医院。一拍片子，得，股骨颈骨折。

这是骨科再常见不过的一种老年性骨折了，可以说只要是骨科医生，每个月都要碰见几例，对于专门搞关节外科的医生或者创伤骨科的医生来说，那更是司空见惯。

但是，对于这个老年患者的家人来说呢？这是一个灾难性的开始。

为什么这么说？

老年人这么大的年龄，骨折之后站不起来了，面临着卧床，到底是手术还是不手术？

手术有风险，风险还很大；可是不手术，老年人能经得起躺好几个月吗？

几个月之后，骨头能长好吗？

就算骨头能愈合，卧床几个月之后老年人还有力气再次站起来吗？

治疗的几个月当中，发生肺部感染怎么办？出现褥疮怎么办？长血栓了怎么办？

家里子女都上班，孙子辈儿的都上学，怎么照顾老人？

老年人本来就有高血压，糖尿病，脑梗塞，治疗期间加重了，复发了怎么办？

选择手术，万一发生了意外，下不了手术台怎么办？瘫痪了怎么办？

家庭经济条件不好，人财两空怎么办？

医生给我说了好几种手术方案，该选哪个？

这么多的问题，一股脑儿的全部抛给一家人，别说是非医务家庭了，就是我自己的，家里的老人出现这样的情况，肯定也够我抓耳挠腮，抉择艰难了。

这一次的这位老人，有三个女儿，一个儿子，三个孙女，三个孙子，原本应该是享受天伦之乐的晚年，现在去遭受了飞来横祸。家人更是急成了热锅上的蚂蚁，又着急又不知所措。

于是我把他们所有的子女都叫来，围坐在一起，好好讨论一下这个事情。

今天的这篇科普，我就把这次讨论的主要内容整理下来，呈现给大家，让大家知道，下次遇到这种情况的时候，如何选择、如何注意、如何面对。

家属：为什么只是轻微的摔倒，很缓慢的坐在了地上，就粉碎性骨折了？

在医学上，把这种骨折叫做脆性骨折，也称为骨质疏松性骨折。他的根本原因是老年人骨头太过疏松，几乎没法承受任何的碰撞摔打。如果是年轻人，比这摔得更严重，往往骨头也没什么事，但是同样的外力，放在老年人身上，可能就会粉碎性骨折。有些老年人，甚至仅仅是打个喷嚏，或者坐公交车颠簸了一下，都会发生骨折，这个在骨科时而有之。

那么骨质疏松最常见的骨折部位是哪里呢？脊柱、髋关节、手腕、肩部，其中以髋关节后果最为严重，因为这里骨折了，患者就无法走路了，只能卧床。那么卧床将有可能带来一系列的并发症，比如肺部感染，褥疮，尿毒感染，肺栓塞，脑梗塞等等。所以这就是为什么骨科医生总是强调骨质疏松预防和治疗的重要性，但是很可惜，很多人都不重视。

后两个都是骨质疏松病人的骨密度形态，这哪能经得起摔！

家属：听说大胯骨折可以换关节，可以打钉子，我们该选哪个呢？

我们人体的髋关节你可能没听过，但是有个名词您肯定听过，“股骨头”！

髋关节这里，有两个位置经常发生骨折，一个叫做股骨颈骨折，一个叫做粗隆间骨折。如果是股骨颈骨折，而这两个不同位置的骨折，又分别有四种常见术式：

股骨颈骨折——

A:人工关节置换

人工关节置换最大的好处，适用关节假体，替代原有的断损的骨骼，这种替代是即刻稳定的。也就是说不出意外的话，大部分病人术后三天以内就可以下地负重。这就大大避免了因为卧床而导致的并发症。我们都知道，年龄大的人就怕躺倒，一旦趟几个月，那各种并发症接踵而至。最后要命的往往不是骨折本身，而是因为卧床，而发生了肺炎，褥疮等等。就算老年人命大撑过了那几个月，也会因为卧床造成心肺功能的严重下降，元气大伤，身体情况大不如从前。不要说老年人了，你在床上躺三个月试试。

针对不同的年龄和身体的基础情况，人工关节置换又分为半髋置换和全髋置换，半髋置换，只换股骨头，断掉的，不要了，直接换成金属的。但是因为只置换了髋关节的一半，所以这种置换，使用寿命有限，仅适用于身体情况较差，或者预期寿命较短（＜15年）的老年人。而另外一种全髋置换，不仅换股骨头，连和股骨头相对应的髋臼窝也一并置换，这种假体使用年限比单纯换股骨头要长很多，一般适用于身体情况较好，预期寿命较长的中老年人。当然，半髋置换比全髋置换手术时间短，风险小，这也是它的一个优势。

B：空心螺钉固定

空心螺钉固定，实际上就是把断损的骨折用螺钉给定起来，它的优势是保留了原有的股骨头，如果骨折愈合了，也没有发生创伤性的股骨头坏死，那么股骨头还是你的，没有置换也就不牵扯到假体使用寿命的问题。

那有的病人可能会问，这多好啊，为什么不都用这种方法呢？

它也有它的缺点：

第一：因为是固定骨折，所以牵扯到骨折愈合问题，也就是说，在骨折愈合到有具有足够强度之前，病人都不能下地负重，这大概需要多久呢？6-12周。也就是说，这种手术方式无法解决老年人的卧床问题。有些年老体弱的病人别说让他躺6~12周了，就是躺三四个礼拜，都可能要了他的命。

第二：股骨颈骨折，发生股骨头坏死的几率极高，也就是说虽然把它钉起来了，骨折也愈合了，但是三年以内，再次发生股骨头坏死的概率非常之高。

综上，这种手术方式仅适用于比较年轻的患者的股骨颈骨折，他不怕卧床，但是因为预期寿命长，换了人工假体之后，会非常担心假体使用年限的问题。因此，用这种手术方案，给他们的骨折一次愈合的机会，万一3年内发生的股骨头坏死，再做全髋置换。而对于老年人，最主要的矛盾在于卧床的风险和手术的风险相权衡，而不是假体使用年限，所以一般不选用这种手术方式。

粗隆间骨折——

C：髓内钉固定

就是在骨髓内打入固定用的钉棒。由于这个部位的骨折往往都是高龄患者，带有严重的骨质疏松，一摔往往都是粉碎性的，破镜很难重圆，因此通过这种插入髓腔的髓内钉技术，就像穿糖葫芦一样，给断掉的骨头一个主心骨。让骨头自己愈合。

同时呢这个手术是一种微创技术，只需要开2-3个很小的切口就可以完成。做的熟练的骨科医生，从切口到完成手术只需要20分钟。

由于这种也是需要等到骨折愈合一定程度了才能下地复杂，因此也面临一段时间的卧床问题。有的患者可能会问，那为什么同样是高龄的人，这种骨折不能用人工关节呢，其实对于一小部分粗隆间骨折也是可以做人工关节置换的，但是手术要求啊，效果啊，难度啊，比股骨颈骨折要差一些和复杂一些，因此现在主流的技术还是髓内钉技术。

至于髓内钉技术当中的更多不同的技术流派，就不一一赘述了。大同小异而已。

D：动力螺钉技术（钢板+钉）

这种技术是以前的经典技术，目前在一些没有普遍开展髓内钉技术的地区和医院，仍然是治疗粗隆间骨折的主要技术。

但是有一些碎的特别厉害的粗隆间骨折或者位置比较特殊的骨折，没法用髓内钉的，有时候还必须得用这种相对传统的手术方案。

综上，对于粗隆间骨折的老年人来说，就要看你所找的医生给你评估后适合哪一种了。但是不管哪一种，除非关节置换，否则都没法避免卧床一段时间，等待骨折愈合。

但是，不能下地不代表会一直疼。做完手术要不了几天，疼痛感就会明显缓解。病人也能做起来了，也敢翻身了，甚至可以做轮椅了，只是不能下床走路而已。

家属：老人年龄大了，基础疾病多，手术风险大，能不能保守治疗呢？

首先我必须很遗憾的告诉大家，很多移位明显的髋部骨折，是无法自然愈合的。也就是说断开的骨头，永远都没法再重新长在一起。这也就意味着，有些老年人，如果不手术，可能熬过卧床的几个月能保命，但是自理能力，将大打折扣，甚至无法再次站立行走。

然后我还要提醒大家一句的是，老人在卧床期间，甚至是以后，可能都要卧床，这对子女的照顾和护理要求极高。尤其是当老年人出现了褥疮等卧床并发症，又无法自理，甚至大小便都需要照料时，对全家人的细心耐心精力，都是非常大的考验。俗话说，床前百日无孝子，在医院里看遍了人情冷暖，我希望大家考量一下自身真实的照料能力，再慎重作出决定。

当然如果基础疾病太多，那么基本，上手上了手术台，就可能下不了台，那这种情况属于手术的禁忌症，是你强烈要求开刀，医生也不能给你开的。

我自己的整体感觉是，只要不是身子弱的一塌糊涂的，搏一把还是有些必要的。

2014年，我的奶奶，因为股骨颈骨折住院了，住在我自己的床位上。当时奶奶70多岁，老年痴呆已经有10年，谁也不认识，同时呢，还有高血压，冠心病，慢阻肺，生活不能自理，但是可以哆哆嗦嗦走路。但是全家人就在让我拍板做决定，最终我决定：做！半髋置换！结果是幸运，我奶奶手术后三天下地，加上爸爸姑姑等子女悉心照料，每天扶着她练习走路，两个月之后，奶奶已经恢复的和摔倒之前没有区别。虽说现在她老人家由于老年痴呆的加重，已经难以自己站起来了，但是当初手术的决定，让我们这些晚辈能够有机会多陪伴她几年，是全家人的幸运。

但是就算大家再想手术，有以下几种情况呢，就不建议你再拼命了，因为机会渺茫， 反而还会大大缩短家人最后再一起的时间：

①平时就因为偏瘫，骨折的这条腿，不能负重走路的，最好就不要手术了，尤其不要进行关节置换。因为骨折愈合也好，关节置换也好，很重要的一个目的就是让患者能够重新站起来，避免长期卧床。但是如果你本来就站不起来，走不了路，那么你冒这么大风险，去搏一把，所换来的收益，就不划算了。

②已经开始有肺部感染，尿路感染，发热等情况的，如果没法把感染控制住，最好也不要手术了。

③身体极度虚弱，严重营养不良，皮包骨头，老年人自己不能吃饭，或者重度贫血，整体处于全身的衰竭状态的患者，建议不要再冒险了。

④最近发生过脑梗，心梗的，那么手术期间喝手术后一段时间内，再次发作的可能性非常大。

⑤预判老年人的身体状况，没法坚持挺过卧床1个半月的，那么除了关节置换之外，其他的手术方式可能都无力回天，因为都需要等待骨折愈合才能终止卧床。

家属：如果保守治疗，在卧床期间要注意哪些事情呢？

再次提醒大家，骨折本身不死人，而骨折造成的卧床，会引发各种各样的并发症，这些并发症很多都会要到老年人的命。而无论你选择保守治疗，还是手术之后卧床养病，我们的重点不要放在骨折上，而应该关注老年人的身体情况，和注重预防卧床相关的并发症。以下是我个人的一些经验和建议，仅供参考：

①营养。没有营养的摄入，一切免谈。但是老年人往往都不怎么能吃东西了，再加上摔这么一下，身体更加虚弱，更不愿意吃东西，那么如何保证营养呢？下胃管。是的，你没有听错，这个时候不是纠结下胃管受不受罪的时候了，而是救命的时候。把胃管放进胃里，你才能按照他所需要的营养，每天按时按量补充给他，才给了他身体恢复的最基本的保障。除此之外，下胃管还能避免在喂饭过程当中可能发生了误吸，而将食物误吸到肺里，常常是致命的。

老年人在这个时候身体的消耗，大于恢复，你不给他补充足够的营养，他只会越来越差，根本没有康复的基础。每天需要补充蛋白质，水分，维生素，各种电解质，不仅要吃蔬菜水果，还要吃肉类鸡蛋，而这些东西，在这个时候你是很难喂进老年人的肚子里的。不采取措施当机立断，只能看着他一天一天越来越消瘦和衰竭。我奶奶在住院的时候，还有开篇我所说的这个老年人，住院的第2天，我都和家属谈好，直接放胃管。经过一周精细的调理和治疗，这个老年人的基础情况从入院时的血红蛋白52（重度贫血），升到了现在的86（接近轻度贫血），血钠水平从入院的121（比较严重的低钠血症，会让老人精神萎靡、嗜睡），升到了135（正常水平），血钙从1.76升到了2.05，血糖从入院的空腹17到现在的空腹7-9，白蛋白从入院的24到现在的29.5（仅用了10g白蛋白，其他都是经胃管食补），心率从入院时候的145到后来的160再到现在的90多（房颤心律得到了改善，血红蛋白升高后心率也会慢下来一些），入院时血压90/65mmHg，体温35.5（很低），白细胞1万8，到现在的135/79mmHg,36.8℃和1万2，精神状态从入院时候的嗜睡到现在的知道喊饿和疼，白天大部分时间都是清醒的。这些，我觉得自然有家人、护理人员、医务人员共同的努力，但是这根胃管，搭建了一条挽救生命的绿色通道。要知道，期间病人躁动把胃管拔掉2次，又重新插了2次。要不是病人大女儿本身是退休护士，恐怕家里人很难同意（事实上她的小女儿就是反对再插的，说怕老人受罪）。

说实话，可能不中听，但是真的是，关键时候，你是敌是友，你自己可能都分不清。

②坐起来！坐起来！坐起来！重要的事情说三遍，这句话对于普通人来说是一个非常简单的动作，但是对于一个面临着长期卧床，无法下床，并且必须和死神搏斗的老年髋部骨折患者来说，这是他最好的战斗姿势。可能他会疼，可能他不乐意，可能他拒绝，他躁动，他乱骂，他恨你，但是相信我，除非他很有希望通过一动不动的卧床三四个月让骨折重新长好，否则就不要把希望建立在原本就渺茫的机会上。坐起来！能够有效降低肺部感染的发生率，让老年人有了深部的痰，咳出来的力量；坐起来！能够避免因为卧床，骶尾部长期受压发生褥疮的可能；坐起来！能够让老年人坐着吃饭，大大避免了，因为躺着喂饭而发生的误吸。既然能在床上坐起来，那么下一步就能在床边坐着，再下一步就能坐在轮椅上；能坐在轮椅上，就意味着家人可以推着他到外面晒太阳散步，对于老年人的生活质量，心情心态的改善都是天天躺在床上无法比拟的。当然你要知道，反复的做起，可能会让骨折的断端，没法长在一起，但是就算没法长在一起，很多老年人，也还是可以扶着东西，一瘸一瘸的走，只要命还在，依然可以每天坐着轮椅生活。个中利弊，自己权衡。我所说的可能并不吻合医学教科书上的观点，因为那追求的是骨折愈合的最大可能，我所说的，是作为一个医者，一个子女，一个患者家属，从患者临终生活质量最大化的角度出发，的一些个人看法。请各位勿喷。

③必须做好会阴的清洁和干燥。很多老年人一躺倒之后，大小便也不能自理了，如果护工保姆或者子女料理不当，常常会发生泌尿系统感染，而有些时候这些感染是顽固的、消耗的和致命的。及时更换尿布尿垫，保持会阴区域的干燥清洁，多喝水，能够有效降低泌尿系统感染的发生率。有的老年人因为害怕给子女带来麻烦，通过少喝水来减少排尿次数，我想告诉这些爷爷奶奶，你们这样做，只会给子女带来更大的麻烦。

④多活动！预防血栓！很多卧床的病人，突然死亡的原因，往往是因为形成了血栓，脱落之后，发生了致死性的肺栓塞。多勾脚，多活动上肢，到正规医院购买预防血栓的药物，多喝水。但是如果你说老年人已经很虚弱，完全不配合运动，那也没办法了。

老年人的髋部骨折，是一个家庭的灾难性事件，是需要调动全家人共同和死神做抗争。美国曾经有一个大样本研究，70岁以上的老年人，不管男女，不管开刀还是保守治疗，不管基础情况好还是差，全都算在内，只要发生了髋部骨折，一年以内的死亡率，将近30%。咱们全家人细节做得越到位，照料的越好（这里的好，是指的正确，而不是看起来的关心），老人越有可能挺过来。

不要轻易放弃，如果换做小时候我们因重病躺在了床上，他们也绝不会放弃我们。

毕竟，

父母在，人生尚有来处；

父母去，人生只剩归途。

参考资料：

很抱歉，这次没有高大上的外文文献，只有对工作以来，和数百个遭受老年髋部骨折的家庭一起，共同抗击死神的难忘回忆。

生者，祝早日康复；

故者，祝遗愿得偿。