80歲老人上廁所摔倒，大胯骨折，全家懵了：手術還是保守治療？

原創 運動醫學王楊醫生

上周收了一個老年病人，80多歲，夜裡自己起床上廁所，一下沒站穩摔倒了，當時就起不來了。趕緊叫來了老伴兒，給子女打電話，叫救護車，送到了我們醫院。一拍片子，得，股骨頸骨折。

這是骨科再常見不過的一種老年性骨折了，可以說只要是骨科醫生，每個月都要碰見幾例，對於專門搞關節外科的醫生或者創傷骨科的醫生來說，那更是司空見慣。

但是，對於這個老年患者的家人來說呢？這是一個災難性的開始。

為什麼這麼說？

老年人這麼大的年齡，骨折之後站不起來了，面臨着臥床，到底是手術還是不手術？

手術有風險，風險還很大；可是不手術，老年人能經得起躺好幾個月嗎？

幾個月之後，骨頭能長好嗎？

就算骨頭能癒合，臥床幾個月之後老年人還有力氣再次站起來嗎？

治療的幾個月當中，發生肺部感染怎麼辦？出現褥瘡怎麼辦？長血栓了怎麼辦？

家裡子女都上班，孫子輩兒的都上學，怎麼照顧老人？

老年人本來就有高血壓，糖尿病，腦梗塞，治療期間加重了，復發了怎麼辦？

選擇手術，萬一發生了意外，下不了手術台怎麼辦？癱瘓了怎麼辦？

家庭經濟條件不好，人財兩空怎麼辦？

醫生給我說了好幾種手術方案，該選哪個？

這麼多的問題，一股腦兒的全部拋給一家人，別說是非醫務家庭了，就是我自己的，家裡的老人出現這樣的情況，肯定也夠我抓耳撓腮，抉擇艱難了。

這一次的這位老人，有三個女兒，一個兒子，三個孫女，三個孫子，原本應該是享受天倫之樂的晚年，現在去遭受了飛來橫禍。家人更是急成了熱鍋上的螞蟻，又着急又不知所措。

於是我把他們所有的子女都叫來，圍坐在一起，好好討論一下這個事情。

今天的這篇科普，我就把這次討論的主要內容整理下來，呈現給大家，讓大家知道，下次遇到這種情況的時候，如何選擇、如何注意、如何面對。

家屬：為什麼只是輕微的摔倒，很緩慢的坐在了地上，就粉碎性骨折了？

在醫學上，把這種骨折叫做脆性骨折，也稱為骨質疏鬆性骨折。他的根本原因是老年人骨頭太過疏鬆，幾乎沒法承受任何的碰撞摔打。如果是年輕人，比這摔得更嚴重，往往骨頭也沒什麼事，但是同樣的外力，放在老年人身上，可能就會粉碎性骨折。有些老年人，甚至僅僅是打個噴嚏，或者坐公交車顛簸了一下，都會發生骨折，這個在骨科時而有之。

那麼骨質疏鬆最常見的骨折部位是哪裡呢？脊柱、髖關節、手腕、肩部，其中以髖關節後果最為嚴重，因為這裡骨折了，患者就無法走路了，只能臥床。那麼臥床將有可能帶來一系列的併發症，比如肺部感染，褥瘡，尿毒感染，肺栓塞，腦梗塞等等。所以這就是為什麼骨科醫生總是強調骨質疏鬆預防和治療的重要性，但是很可惜，很多人都不重視。

後兩個都是骨質疏鬆病人的骨密度形態，這哪能經得起摔！

家屬：聽說大胯骨折可以換關節，可以打釘子，我們該選哪個呢？

我們人體的髖關節你可能沒聽過，但是有個名詞您肯定聽過，“股骨頭”！

髖關節這裡，有兩個位置經常發生骨折，一個叫做股骨頸骨折，一個叫做粗隆間骨折。如果是股骨頸骨折，而這兩個不同位置的骨折，又分別有四種常見術式：

股骨頸骨折——

A:人工關節置換

人工關節置換最大的好處，適用關節假體，替代原有的斷損的骨骼，這種替代是即刻穩定的。也就是說不出意外的話，大部分病人術後三天以內就可以下地負重。這就大大避免了因為臥床而導致的併發症。我們都知道，年齡大的人就怕躺倒，一旦趟幾個月，那各種併發症接踵而至。最後要命的往往不是骨折本身，而是因為臥床，而發生了肺炎，褥瘡等等。就算老年人命大撐過了那幾個月，也會因為臥床造成心肺功能的嚴重下降，元氣大傷，身體情況大不如從前。不要說老年人了，你在床上躺三個月試試。

針對不同的年齡和身體的基礎情況，人工關節置換又分為半髖置換和全髖置換，半髖置換，只換股骨頭，斷掉的，不要了，直接換成金屬的。但是因為只置換了髖關節的一半，所以這種置換，使用壽命有限，僅適用於身體情況較差，或者預期壽命較短（＜15年）的老年人。而另外一種全髖置換，不僅換股骨頭，連和股骨頭相對應的髖臼窩也一併置換，這種假體使用年限比單純換股骨頭要長很多，一般適用於身體情況較好，預期壽命較長的中老年人。當然，半髖置換比全髖置換手術時間短，風險小，這也是它的一個優勢。

B：空心螺釘固定

空心螺釘固定，實際上就是把斷損的骨折用螺釘給定起來，它的優勢是保留了原有的股骨頭，如果骨折癒合了，也沒有發生創傷性的股骨頭壞死，那麼股骨頭還是你的，沒有置換也就不牽扯到假體使用壽命的問題。

那有的病人可能會問，這多好啊，為什麼不都用這種方法呢？

它也有它的缺點：

第一：因為是固定骨折，所以牽扯到骨折癒合問題，也就是說，在骨折癒合到有具有足夠強度之前，病人都不能下地負重，這大概需要多久呢？6-12周。也就是說，這種手術方式無法解決老年人的臥床問題。有些年老體弱的病人別說讓他躺6~12周了，就是躺三四個禮拜，都可能要了他的命。

第二：股骨頸骨折，發生股骨頭壞死的幾率極高，也就是說雖然把它釘起來了，骨折也癒合了，但是三年以內，再次發生股骨頭壞死的概率非常之高。

綜上，這種手術方式僅適用於比較年輕的患者的股骨頸骨折，他不怕臥床，但是因為預期壽命長，換了人工假體之後，會非常擔心假體使用年限的問題。因此，用這種手術方案，給他們的骨折一次癒合的機會，萬一3年內發生的股骨頭壞死，再做全髖置換。而對於老年人，最主要的矛盾在於臥床的風險和手術的風險相權衡，而不是假體使用年限，所以一般不選用這種手術方式。

粗隆間骨折——

C：髓內釘固定

就是在骨髓內打入固定用的釘棒。由於這個部位的骨折往往都是高齡患者，帶有嚴重的骨質疏鬆，一摔往往都是粉碎性的，破鏡很難重圓，因此通過這種插入髓腔的髓內釘技術，就像穿糖葫蘆一樣，給斷掉的骨頭一個主心骨。讓骨頭自己癒合。

同時呢這個手術是一種微創技術，只需要開2-3個很小的切口就可以完成。做的熟練的骨科醫生，從切口到完成手術只需要20分鐘。

由於這種也是需要等到骨折癒合一定程度了才能下地複雜，因此也面臨一段時間的臥床問題。有的患者可能會問，那為什麼同樣是高齡的人，這種骨折不能用人工關節呢，其實對於一小部分粗隆間骨折也是可以做人工關節置換的，但是手術要求啊，效果啊，難度啊，比股骨頸骨折要差一些和複雜一些，因此現在主流的技術還是髓內釘技術。

至於髓內釘技術當中的更多不同的技術流派，就不一一贅述了。大同小異而已。

D：動力螺釘技術（鋼板+釘）

這種技術是以前的經典技術，目前在一些沒有普遍開展髓內釘技術的地區和醫院，仍然是治療粗隆間骨折的主要技術。

但是有一些碎的特別厲害的粗隆間骨折或者位置比較特殊的骨折，沒法用髓內釘的，有時候還必須得用這種相對傳統的手術方案。

綜上，對於粗隆間骨折的老年人來說，就要看你所找的醫生給你評估後適合哪一種了。但是不管哪一種，除非關節置換，否則都沒法避免臥床一段時間，等待骨折癒合。

但是，不能下地不代表會一直疼。做完手術要不了幾天，疼痛感就會明顯緩解。病人也能做起來了，也敢翻身了，甚至可以做輪椅了，只是不能下床走路而已。

家屬：老人年齡大了，基礎疾病多，手術風險大，能不能保守治療呢？

首先我必須很遺憾的告訴大家，很多移位明顯的髖部骨折，是無法自然癒合的。也就是說斷開的骨頭，永遠都沒法再重新長在一起。這也就意味着，有些老年人，如果不手術，可能熬過臥床的幾個月能保命，但是自理能力，將大打折扣，甚至無法再次站立行走。

然後我還要提醒大家一句的是，老人在臥床期間，甚至是以後，可能都要臥床，這對子女的照顧和護理要求極高。尤其是當老年人出現了褥瘡等臥床併發症，又無法自理，甚至大小便都需要照料時，對全家人的細心耐心精力，都是非常大的考驗。俗話說，床前百日無孝子，在醫院裡看遍了人情冷暖，我希望大家考量一下自身真實的照料能力，再慎重作出決定。

當然如果基礎疾病太多，那麼基本，上手上了手術台，就可能下不了台，那這種情況屬於手術的禁忌症，是你強烈要求開刀，醫生也不能給你開的。

我自己的整體感覺是，只要不是身子弱的一塌糊塗的，搏一把還是有些必要的。

2014年，我的奶奶，因為股骨頸骨折住院了，住在我自己的床位上。當時奶奶70多歲，老年痴呆已經有10年，誰也不認識，同時呢，還有高血壓，冠心病，慢阻肺，生活不能自理，但是可以哆哆嗦嗦走路。但是全家人就在讓我拍板做決定，最終我決定：做！半髖置換！結果是幸運，我奶奶手術後三天下地，加上爸爸姑姑等子女悉心照料，每天扶着她練習走路，兩個月之後，奶奶已經恢復的和摔倒之前沒有區別。雖說現在她老人家由於老年痴呆的加重，已經難以自己站起來了，但是當初手術的決定，讓我們這些晚輩能夠有機會多陪伴她幾年，是全家人的幸運。

但是就算大家再想手術，有以下幾種情況呢，就不建議你再拼命了，因為機會渺茫， 反而還會大大縮短家人最後再一起的時間：

①平時就因為偏癱，骨折的這條腿，不能負重走路的，最好就不要手術了，尤其不要進行關節置換。因為骨折癒合也好，關節置換也好，很重要的一個目的就是讓患者能夠重新站起來，避免長期臥床。但是如果你本來就站不起來，走不了路，那麼你冒這麼大風險，去搏一把，所換來的收益，就不划算了。

②已經開始有肺部感染，尿路感染，發熱等情況的，如果沒法把感染控制住，最好也不要手術了。

③身體極度虛弱，嚴重營養不良，皮包骨頭，老年人自己不能吃飯，或者重度貧血，整體處於全身的衰竭狀態的患者，建議不要再冒險了。

④最近發生過腦梗，心梗的，那麼手術期間喝手術後一段時間內，再次發作的可能性非常大。

⑤預判老年人的身體狀況，沒法堅持挺過臥床1個半月的，那麼除了關節置換之外，其他的手術方式可能都無力回天，因為都需要等待骨折癒合才能終止臥床。

家屬：如果保守治療，在臥床期間要注意哪些事情呢？

再次提醒大家，骨折本身不死人，而骨折造成的臥床，會引發各種各樣的併發症，這些併發症很多都會要到老年人的命。而無論你選擇保守治療，還是手術之後臥床養病，我們的重點不要放在骨折上，而應該關注老年人的身體情況，和注重預防臥床相關的併發症。以下是我個人的一些經驗和建議，僅供參考：

①營養。沒有營養的攝入，一切免談。但是老年人往往都不怎麼能吃東西了，再加上摔這麼一下，身體更加虛弱，更不願意吃東西，那麼如何保證營養呢？下胃管。是的，你沒有聽錯，這個時候不是糾結下胃管受不受罪的時候了，而是救命的時候。把胃管放進胃裡，你才能按照他所需要的營養，每天按時按量補充給他，才給了他身體恢復的最基本的保障。除此之外，下胃管還能避免在餵飯過程當中可能發生了誤吸，而將食物誤吸到肺里，常常是致命的。

老年人在這個時候身體的消耗，大於恢復，你不給他補充足夠的營養，他只會越來越差，根本沒有康復的基礎。每天需要補充蛋白質，水分，維生素，各種電解質，不僅要吃蔬菜水果，還要吃肉類雞蛋，而這些東西，在這個時候你是很難餵進老年人的肚子裡的。不採取措施當機立斷，只能看着他一天一天越來越消瘦和衰竭。我奶奶在住院的時候，還有開篇我所說的這個老年人，住院的第2天，我都和家屬談好，直接放胃管。經過一周精細的調理和治療，這個老年人的基礎情況從入院時的血紅蛋白52（重度貧血），升到了現在的86（接近輕度貧血），血鈉水平從入院的121（比較嚴重的低鈉血症，會讓老人精神萎靡、嗜睡），升到了135（正常水平），血鈣從1.76升到了2.05，血糖從入院的空腹17到現在的空腹7-9，白蛋白從入院的24到現在的29.5（僅用了10g白蛋白，其他都是經胃管食補），心率從入院時候的145到後來的160再到現在的90多（房顫心律得到了改善，血紅蛋白升心率也會慢下來一些），入院時血壓90/65mmHg，體溫35.5（很低），白細胞1萬8，到現在的135/79mmHg,36.8℃和1萬2，精神狀態從入院時候的嗜睡到現在的知道喊餓和疼，白天大部分時間都是清醒的。這些，我覺得自然有家人、護理人員、醫務人員共同的努力，但是這根胃管，搭建了一條挽救生命的綠色通道。要知道，期間病人躁動把胃管拔掉2次，又重新插了2次。要不是病人大女兒本身是退休護士，恐怕家裡人很難同意（事實上她的小女兒就是反對再插的，說怕老人受罪）。

說實話，可能不中聽，但是真的是，關鍵時候，你是敵是友，你自己可能都分不清。

②坐起來！坐起來！坐起來！重要的事情說三遍，這句話對於普通人來說是一個非常簡單的動作，但是對於一個面臨着長期臥床，無法下床，並且必須和死神搏鬥的老年髖部骨折患者來說，這是他最好的戰鬥姿勢。可能他會疼，可能他不樂意，可能他拒絕，他躁動，他亂罵，他恨你，但是相信我，除非他很有希望通過一動不動的臥床三四個月讓骨折重新長好，否則就不要把希望建立在原本就渺茫的機會上。坐起來！能夠有效降低肺部感染的發生率，讓老年人有了深部的痰，咳出來的力量；坐起來！能夠避免因為臥床，骶尾部長期受壓發生褥瘡的可能；坐起來！能夠讓老年人坐着吃飯，大大避免了，因為躺着餵飯而發生的誤吸。既然能在床上坐起來，那麼下一步就能在床邊坐着，再下一步就能坐在輪椅上；能坐在輪椅上，就意味着家人可以推着他到外面曬太陽散步，對於老年人的生活質量，心情心態的改善都是天天躺在床上無法比擬的。當然你要知道，反覆的做起，可能會讓骨折的斷端，沒法長在一起，但是就算沒法長在一起，很多老年人，也還是可以扶着東西，一瘸一瘸的走，只要命還在，依然可以每天坐着輪椅生活。箇中利弊，自己權衡。我所說的可能並不吻合醫學教科書上的觀點，因為那追求的是骨折癒合的最大可能，我所說的，是作為一個醫者，一個子女，一個患者家屬，從患者臨終生活質量最大化的角度出發，的一些個人看法。請各位勿噴。

③必須做好會陰的清潔和乾燥。很多老年人一躺倒之後，大小便也不能自理了，如果護工保姆或者子女料理不當，常常會發生泌尿系統感染，而有些時候這些感染是頑固的、消耗的和致命的。及時更換尿布尿墊，保持會陰區域的乾燥清潔，多喝水，能夠有效降低泌尿系統感染的發生率。有的老年人因為害怕給子女帶來麻煩，通過少喝水來減少排尿次數，我想告訴這些爺爺奶奶，你們這樣做，只會給子女帶來更大的麻煩。

④多活動！預防血栓！很多臥床的病人，突然死亡的原因，往往是因為形成了血栓，脫落之後，發生了致死性的肺栓塞。多勾腳，多活動上肢，到正規醫院購買預防血栓的藥物，多喝水。但是如果你說老年人已經很虛弱，完全不配合運動，那也沒辦法了。

老年人的髖部骨折，是一個家庭的災難性事件，是需要調動全家人共同和死神做抗爭。美國曾經有一個大樣本研究，70歲以上的老年人，不管男女，不管開刀還是保守治療，不管基礎情況好還是差，全都算在內，只要發生了髖部骨折，一年以內的死亡率，將近30%。咱們全家人細節做得越到位，照料的越好（這裡的好，是指的正確，而不是看起來的關心），老人越有可能挺過來。

不要輕易放棄，如果換做小時候我們因重病躺在了床上，他們也絕不會放棄我們。

畢竟，

父母在，人生尚有來處；

父母去，人生只剩歸途。

參考資料：

很抱歉，這次沒有高大上的外文文獻，只有對工作以來，和數百個遭受老年髖部骨折的家庭一起，共同抗擊死神的難忘回憶。

生者，祝早日康復；

故者，祝遺願得償。