Original 江伊森的摸魚記錄 江伊森的卷不動手記2026年5月16日 19:11 771人 "大家好，我是江伊森，一位在美國執業的腫瘤內科醫生，長期在大型學術醫療體系工作，也在公共衛生學院擔任教職。 我的日常，一半在病房，見證生死博弈；另一半在政策、數據與制度研究之間，思考系統如何運轉。"
記得前幾年開始工作的時候，一位前列腺癌患者把一張來自藥房的收據拍在我的桌子上。 "Dr Jiang," 他聲音在發抖，"這個藥（Abiraterone/阿比特龍） Copay 要 $2,000 一個月。我吃不起。我是不是只能等死了？" 我看着那張單子，深吸了一口氣。這是一種非常有效的抗癌藥，也是該患者目前的最佳選擇。但 $3,000 的自付額（即使在有保險的情況下）對於大多數美國家庭來說，都是不可能承受的重擔。 我告訴他："先別急。給我兩分鐘。" 我打開電腦，輸入了幾個網址，打印了一張優惠券遞給他："去這家藥房，不要走保險，直接付現金。" 他疑惑地看着上面的數字：$96.91。 從 $3,000 到 $96。藥是一模一樣的藥，廠是一模一樣的廠。 他震驚得說不出話來："這怎麼可能？我有保險反而更貴？" 是的。這就是美國醫療系統最荒謬、也最沒人告訴你的真相：在很多時候，你的醫療保險不是在幫你省錢，而是在替中間商'洗錢'。 今天，我想和你聊聊這個系統裡最大的"公開秘密"：為什麼救命藥這麼貴？為什麼"現金價"反而比"保險價"便宜？以及作為患者，你如何利用這些信息，每年省下幾千甚至上萬刀的藥費。 這不是什麼"省錢小妙招"，這是在系統性掠奪面前的自衛術。 1. 價格的魔術：從 $9,657 到 $34.50為了寫這篇文章，我特意去查了幾個我常用的抗癌藥和慢性病藥的真實價格。數據不會騙人，但數據會讓你血壓升高。 還是那句話，我不喜歡只講理論。我們看實錘。 這是我最近剛剛抓取的數據。對比的是常見的零售藥房價格（Retail Price）和一種新興的直銷模式（Cost Plus Drugs）的價格： Imatinib (格列衛) - 零售藥房報價：$9,657.30 (一瓶/30粒)
降幅：99.6%
看到這裡，你可能想問：如果不走保險只要 $34，為什麼我的保險公司會告訴我 Copay 是 $100，甚至 $3,000？ 保險公司瘋了嗎？ 不，他們沒瘋。他們精明得很。 2. 系統的底層邏輯：誰拿走了中間的錢？要理解這個荒謬的現象，你必須認識一個隱藏在幕後的巨獸：PBM (Pharmacy Benefit Managers，藥品福利管理方)。 在美國，當你去藥房拿藥時，你以為只有三方在場：你、藥房、保險公司。 錯。這中間還有一個巨大的中間商——PBM（比如 CVS Caremark, Express Scripts, OptumRx）。 PBM 的角色理論上是代表保險公司去和藥廠砍價。他們對藥廠說："我的手裡有 1 億個參保人，你給我打折，不然我就不讓你的藥進入我的報銷目錄（Formulary）。" 藥廠為了銷量，不得不給 PBM 巨額的回扣（Rebate）。 關鍵點來了：這些回扣去哪了？ 理想情況 ：PBM 把回扣給保險公司 -> 保險公司降低你的保費。現實情況
更糟糕的是Spread Pricing（價差套利）： PBM 可能會告訴你的雇主或保險計劃："這個藥我們要付給藥房 $100。" 然後轉頭給藥房 $10。 中間的 $90？PBM 揣進兜里了。 而作為患者的你，你的 Copay 往往是基於那個虛高的"標價"（List Price）算的。 這就是為什麼會出現 "Cash Price < Copay" 的怪圈。因為當你用現金買藥時，你繞過了 PBM 這個貪婪的中間商，直接和藥房結算。沒有回扣，沒有價差，就是藥的成本+一點點利潤。 這就像買機票。官方渠道（保險/PBM）告訴你機票是 $3000，但你去另一個網站（GoodRx/CostPlus）一看，同一班飛機只要 $46。 這不是系統 Bug，這是 Feature。這是設計好的掠奪。 3. 防禦指南：如何不當冤大頭？好了，憤怒完了。作為個體，我們改變不了 PBM 的壟斷（那是 FTC 和國會的事）。但我們可以保護自己的錢包。 我有三個錦囊，建議你在每次去藥房前都拿出來過一遍。 錦囊一：GoodRx (給臨時處方/抗生素/短期藥)這是最簡單的工具。GoodRx 本質上是一個不需要註冊、不需要保險的團購打折卡。 1. 醫生給你開了處方（比如 Azithromycin）。 2. 還在診室的時候，打開 GoodRx App / 網站。 3. 輸入藥名。 4. 你會看到周圍藥房的價格地圖：CVS 可能收 $40，Walgreens 可能收 $35，但附近的 Kroger 或者 Costco 可能只要 $8。 5. 拿着手機上的 Coupon 給藥劑師看："我不走保險，用這個 Coupon。" 注意：你不能疊加保險© Rx。用了 Coupon 支出的錢通常不算入你的年度自付額（Deductible/Out-of-pocket Max）。 錦囊二：Cost Plus Drugs (給長期慢病藥/昂貴仿製藥)這是 Mark Cuban（達拉斯小牛隊前老闆，也是反 PBM 的鬥士）搞的顛覆性項目。 適用場景 ：長期吃的藥（降壓、降脂）、昂貴的抗癌仿製藥（如伊馬替尼、阿比特龍）。核心邏輯 ：Cost + 15% + $5 運費。完全透明，沒有回扣。怎麼用
1. 去 costplusdrugs.com 搜你的藥。 2. 如果價格驚人地低（比如文章開頭那個 $34 的神藥），註冊個賬號。 3. 告訴你的醫生："請把處方電子發送到 Mark Cuban Cost Plus Drug Company"（他們在醫生的電子病歷系統裡能搜到）。 4. 你在家裡等着收快遞。 我的病人實測：一位前列腺癌患者，通過在這個網站買阿比特龍，一年省下了 $30,000。這不是誇張，是真實的賬單。 錦囊三：Manufacturer Coupon (給品牌專利藥)如果你用的藥是新藥（Brand Name Drug），還沒有仿製藥（Generic），GoodRx 和 Cost Plus 可能幫不上忙，因為專利藥在哪裡都貴。 這時候，你要找藥廠的一手羊毛。 適用場景 ：最新的抗癌藥、免疫藥、減肥藥（Ozempic/Wegovy等）。怎麼用
1. Google 搜索："藥名 + Copay Card" (例如 "Keytruda Copay Card")。 2. 找到藥廠官網的 "Savings & Support" 頁面。 3. 只要你有商業保險（Commercial Insurance，注意：Medicare/Medicaid 通常不行），你通常可以申請一張 Copay Card。 4. 這張卡能把你的自付額降到 $0 或 $5。 這不是騙局。這是藥廠為了對抗保險公司高 deductable 而出的策略。不用白不用。 4. 醫生想對你說的心裡話寫這篇文章，其實挺無奈的。 醫生的本職工作應該是看病、救人。但在這個扭曲的系統裡，我不得不花大量時間變成一個"金融顧問"。 我見過太多患者，因為不好意思說"我付不起"，默默地拿着處方單走了，然後回家把藥量減半吃，或者乾脆不吃。等到病情復發、惡化送進急診（那是比藥費貴一百倍的地方），一切都晚了。 請記住這一點："太貴了"（Financial Toxicity）也是一種副作用，而且是可能致死的副作用。 如果你在藥房聽到一個讓你心跳加速的數字： 1. 不要付款。 2. 不要走人。 3. 問藥劑師："現金價（Cash Price）是多少？" 4. 拿手機查一下 GoodRx。 5. 給醫生的護士打個電話："這個藥太貴了，有沒有便宜的替代品（Generic）？" 在醫療費用面前，Question Everything（質疑一切）。 這是你的錢，也是你的命。沒人比你更應該在乎它。
💬 互動時間 The Question: 你有沒有在美國藥房遭遇過"價格刺客"？或者你有過"只多問了一句就省了一大筆錢"的經歷嗎？
高階玩家必讀：一個隱蔽的陷阱 (Copay Accumulator)在使用 Manufacturer Coupon 時，還有一個由保險公司設下的深坑，叫做 Copay Accumulator Adjustment (自付額累積調整)。 聽起來很繞口？沒關係，你只需要記住這個邏輯： 以前 ：藥廠幫你付了 $3000 自付額，這 $3000 會算進你那一年的 Deductible / Out-of-Pocket Max 里。也就是說，藥廠幫你"刷"了保險進度條。現在 ：許多保險公司實施了 "Accumulator" 政策——藥廠付的錢，不算進你的進度條。你雖然這次沒掏錢，但你的 Deductible 還是 $3000 原封不動。
這對你意味着什麼？ 如果你指望用藥廠的卡快速"刷滿"自付額，然後享受這一年剩下的免費醫療，這一招在很多計劃里已經不靈了。你需要去查你的 Benefit Booklet，搜索 "Accumulator" 或 "Coupon Adjustment" 這些關鍵詞。 這是一個典型的"Cat and Mouse" (貓鼠遊戲)。保險公司和藥廠神仙打架，最後受傷的往往是以為自己占了便宜的患者。 5. 為什麼會有這套系統？(Philosophical Deep Dive)既然 PBM 這麼貪婪，既然中間商賺了這麼多差價，為什麼這個系統還沒崩？為什麼政府不管？ 這就觸及到了美國醫療的"底層源代碼"：高度分散的激勵鏈條。 藥廠 ：想要高定價，然後通過高回扣賄賂 PBM 進目錄。PBM ：喜歡高定價，因為定價越高，他們拿的回扣百分比越大。保險公司 ：只要保費漲幅能覆蓋藥費漲幅，他們就能鎖定利潤率（MLR 規則）。醫生
唯一的受害者，是作為"支付終端"的你。 但反過來說，這也是為什麼"信息差"在這個系統裡價值連城。 在這個充滿掠食者的叢林裡，你不能指望系統自動給你分配利益。正如我在開頭所說，醫療決策權（Medical Sovereignty）不再是如果不去爭取就會自動擁有的東西。 懂得用 GoodRx，懂得查 Cost Plus，懂得繞過 PBM 直接交易——這些不僅僅是省錢的技巧，這是你在向這個傲慢的系統宣示："我有選擇權。我不做沉默的待宰羔羊。" 6. 醫生想對你說的心裡話寫這篇文章，其實挺無奈的。 醫生的本職工作應該是看病、救人。但在這個扭曲的系統裡，我不得不花大量時間變成一個"金融顧問"。 我見過太多患者，因為不好意思說"我付不起"，默默地拿着處方單走了，然後回家把藥量減半吃，或者乾脆不吃。等到病情復發、惡化送進急診（那是比藥費貴一百倍的地方），一切都晚了。 請記住這一點："太貴了"（Financial Toxicity）也是一種副作用，而且是可能致死的副作用。 如果你在藥房聽到一個讓你心跳加速的數字： 1. 不要付款。 2. 不要走人。 3. 問藥劑師："現金價（Cash Price）是多少？" 4. 拿手機查一下 GoodRx。 5. 給醫生的護士打個電話："這個藥太貴了，有沒有便宜的替代品（Generic）？" 在醫療費用面前，Question Everything（質疑一切）。 這是你的錢，也是你的命。沒人比你更應該在乎它。
💬 互動時間 The Question: 你有沒有在美國藥房遭遇過"價格刺客"？或者你有過"只多問了一句就省了一大筆錢"的經歷嗎？ The Call: 在評論區告訴我你的故事。你的經驗可能能幫到另一個人省下救命錢。 📢 江伊森的深度專欄 寫這兩篇長文，我幾乎把過去幾年在臨床 and 教學中的思考全掏出來了。但美國的醫療系統像一座冰山，我們在公眾號/小x書看到的只是水面上的那一角。 因此，我開闢了Substack 專欄：江伊森的摸魚記錄 - substack加強版。 在這個醫療費動輒讓一個中產家庭破產的時代，"認知"是唯一的防禦。 如果你希望看到更多這類"揉碎了、講深了"的乾貨，請移步Substack（點擊原文鏈接或者搜索 https://drjiang.substack.com/）。
|
